SESSION 2 : DÉNUTRITION – RÉHABILITATION – Raffaele BRUSTIA (Paris) & Fanny BOUNES (Toulouse)

– Un spécialiste en nutrition dans mon service : utile ou futile ? | Emilie OCCHIALI (Rouen)
– Urgences nutritionnelles : le grand dénutri en réanimation | Antoine ROUGET (Toulouse)
– RAAC en chirurgie digestive : pouvons-nous faire (encore) mieux ? | Raffaele BRUSTIA

Réalisé par la SFAR – la Société Française d’Anesthésie et Réanimation
sfar.org

Session 2 j’en parlais des nutrition et réhabilitation j’ai la chance de modérer cette session avec le docteur raiffe j’ai pas l’accent pour prononcer ça qui va se présenter bonjour à tous et à toutes rafale à l’hôpital Henri Mondor merci au comité de mon weekend à parler il y a monéré à

Parler l’auditeur de Nestlé animateur et donc notre collègue Alice blé la professeur barbare bornée s’excuse aussi pour des raisons de covid et de maladies infectieuses ne sera pas présente parmi nous on la remercie pour cela en revanche elle enregistré sur son topo et de la même manière nous l’appellerons à

L’issue de sa présentation si vous avez des questions en direct elle pourra répondre aussi aux questions sans plus attendre donc nous allons commencer par sa présentation merci monsieur bonjour je tenais tout d’abord à m’excuser de mon absence ce jour parmi vous liés à des problèmes d’organisation

Au sein de mon service on m’a demandé de vous parler du syndrome du grès le court et puis particulièrement quand est-ce qu’il est trop court avec des choix éthiques qui peut être fait au bloc opératoire et la qualité de vie qui va en découler pour le patient

Le syndrome du Grel court est une maladie rare dont l’incidence est d’environ 2 pour 1 million d’habitants il est généralement secondaire à une résurrection intestinale laissant en place moins de 1m50 à 2 mètres d’intestin grêle post-diodénum il présente un taux de survie qui est tout

À fait convenable avec à un an et 5 ans respectivement un taux à 94 et 73%. l’existence d’un grêle court va être responsable d’une insuffisance intestinale et cette insuffisance intestinale va se traduire par une incapacité pour le tube digestif d’assurer l’équilibre énergétique protéique hydroélectronique et en micronutriments de notre organisme

L’insuffisance intestinale est donc la conséquence d’un syndrome du grêle court celle-ci est transitoire dans 50% des cas permettant un sevrage définitif de la nutrition parentérale dans la première année dans 95% des cas dans 50% des cas elle sera considéré comme définitive et là trois facteurs permettent de prédire la survenue d’une

Insuffisance intestinale définitive avec des valeurs prédictives positives et négatives proches de 90%. il s’agit tout d’abord des caractéristiques anatomiques du syndrome du grêle court on distingue trois types de syndromes du grecourt caractérisé par la longueur de grêle résiduelle post-diodénal et son anastomose éventuel colon le TIPE 1 avec

Une entérotomie terminale le type 2 avec une anastomose chez Juno colique qui est généralement majoritaire en France et enfin une anastomose chez Juno iléocholique de type 3 la longueur de l’intestin restant est mesurée au bloc opératoire ou évaluer à partir des données de l’imagerie notamment de scanner post-opératoire le deuxième facteur prédictif

D’insuffisance intestinale définitive et la durée de dépendance à la nutrition parentérale au-delà de deux ans le troisième facteur et le taux plasmatique de citruline inférieur à 20 micromoles par litre la citruline est un acide aminé synthétisé par l’entérocyte à partir de la glutamine elle sera non incorporée aux protéines et éliminées

Par le rêve ce taux plasmatique est un marqueur valide de l’insuffisance intestinale chronique corrélée à la longueur de grêle restant et à ses capacités d’absorption la citruline est considérée comme étant un marqueur de la masse fonctionnelle antérocytaire qui est totalement indépendant de l’état nutritionnel ou inflammatoire du patient la

Problématique c’est les capacités du centre hospitalier à pouvoir doser la citruline comme par exemple nous ici à Toulouse on n’a pas cette capacité en France les principales étiologies du syndrome du grêle court sont représentés par l’iskémie mésentérique dans près de 45% des cas puis surviendra l’entérite radique dans le 25% des cas les

Complications chirurgicales 10% la maladie de Crohn entre 5 et 10% qui par exemple constitue la principale cause de syndrome du grêle court dans certains pays d’Europe tels que le Royaume-Uni enfin le volvulus du gred dans 5% des cas parmi elles trois d’entre eux sont des urgences chirurgicales lischémie mésentérique les complications d’une

Chirurgie digestive et enfin le volvulus le choix éthique au bloc opératoire se pose essentiellement en urgence car en effet lors d’une chirurgie programmée cette discussion a lieu en amont avec les différents protagonistes que ce soit le chirurgien l’anesthésiste et surtout le patient ou sa personne de confiance

Le choix éthique au bloc est un résultat d’un processus décisionnel en situation d’urgence digestive au sein d’un binôme médical voire d’un trinôme à savoir le chirurgien qui peut être digestif et vasculaire associé à l’anesthésiste réanimateur il faut savoir que ce choix éthique est compliqué d’être fait au bloc opératoire

Et si possible doit être anticipé et réaliser en préopératoire depuis 2002 ce sont aussi que c’est des plusieurs lois dont la dernière en date en 2016 la loi klace Leonetti qui a pour but de d’apporter des améliorations vis-à-vis des droits pour les malades et les personnes en fin de vie

L’évolution de ces différentes lois tient lieu de crainte de la part de la population et plus particulièrement des patients de si on peut dire mal mourir et notamment d’avoir une certaine souffrance physique et morale en rapport avec la fin de vie elle l’apporte cette loi d’une place importante vis-à-vis des

Directives anticipées et enfin sur l’établissement des relations entre le patient et sa personne de confiance qui pourra être décisionnaire la prise en charge du patient il faut savoir qu’elle légifère aussi sur la place de la sédation profonde et continue mais il reste toujours un une condombre si on peut dire vis-à-vis

De la prise en charge en urgence et notamment sur l’aide au niveau du bloc opératoire certaines situations sont claires avec notamment la personne en phase terminale d’un cancer une personne âgée totalement dépendante avec la fameuse grille agir qui nous permet de déterminer si le patient est apte ou pas

À bénéficier d’une prise en charge chirurgicale mais malheureusement reste un flou vis-à-vis de personnes qui ne présentent peu d’antécédents pas de maladie létale ou encore qui ne sont pas forcément AG Dans tous les cas il sera demandé qu’il y ait une prise en charge réanimatoires avant que l’on puisse

Réunir l’ensemble des informations sur le patient pour que sa puisse pure que ça prise en charge puisse être la mieux possible la phase de réanimation pré-opératoire et indispensable et importantes pour permettre une diminution de la morbie mortalité de limiter le taux de résection intestinale et enfin de prévenir les complications infectieuses

Et modinamiques et fonctionnelles en rapport avec la prise en charge thérapeutique d’une ischémie mésentérique à l’heure actuelle il a été créé et notamment à l’hôpital Beaujon à Clichy une structure de référence pour ce type d’urgence il s’agit d’un service justement d’urgence et de réanimation vasculaire et intestinal cette prise en

Charge va consister à un remplissage vasculaire adapté la mise en place d’une néparinothérapie curative des IPP doubles doses IV pourquoi car ça va entraîner une diminution de la sécrétion gastrique et donc limiter les débits vis-à-vis du tube digestif une antibiothérapie de décontamination digestive par voie orale si le patient le peut

Autrement elle pourra être administrée par voie intraveineuse avec notamment du métro dinazole ou de la gentamicine bien évidemment une mise à jour du patient et une oxygénothérapie se discutera en fonction de l’étiologie de l’origine ischémique l’utilisation de l’aspirine de la tasse au SILINE d’une sonde nasogastrique en aspiration de la

Nécessité ou pas d’une transfusion du patient après la phrase de réanimation préopératoire le patient est conduit au bloc pour la prise en charge notamment de son ischémie mésentérique débute là mon topo à savoir qu’est-ce qu’un grêle trop court et les décisions éthiques à prendre au bloc opératoire je

Vais être provocatrice en disant que finalement il n’y a aucune limite et faut-il véritablement prendre une décision éthique et notamment récuser un patient au bloc opératoire sur l’étendue de sa résurrection car en effet malgré une résurrection intestinale étendue je vous rappelle que le taux de survie des

Patients à 1 et 5 ans et de l’ordre respectivement de 93 et 74% ce qui par rapport à une prise en charge d’une pathologie digestive ou vasculaire autre et tout à fait convenable par ailleurs encore 50% d’entre eux bénéficieront d’un sevrage vis-à-vis de la nutrition parentérale à un an

La phase préopératoire nous permet par ailleurs d’obtenir des notions sur les conditions de vie et d’autonomie du patient ce qui permet de décider finalement avant que celui-ci aille au bloc opératoire par ailleurs il faut savoir que le type anatomique de syndrome de grêle court et de graines restantes cadre duodénal va nous donner

Une idée quand tu as l’évolution et les sa prise en charge et notamment savoir si il aura besoin d’une nutrition parentérale définitive ou simplement transitoire enfin autre élément c’est la conservation et l’anastomose grélogrillique et grêlo colique car le colon va après la prise en charge chirurgicale avoir un rôle prépondérantes dans la

Réabsorption et va permettre de sevrer les patients encore de la nutrition parentérale donc important de du montage chirurgical et importance de grêle restant post cadre duodénal selon le type anatomique et anastomotique de syndrome de grêle court la quantité de grêle restant ne sera pas

La même et à partir de ce que tu degré le restant on pourra déterminer si le patient bénéficiera d’un sevrage en nutrition parentérale et aura donc une nutrition parentérale transitoire ou si celui-ci en sera dépendant ainsi lorsque on a une anatomie de type 1 avec une entérostomie là le sevrage vis-à-vis de

La nutrition parentérale pourra se faire si la longueur d’intestin grêle restant est supérieur à un maître 15 vis-à-vis du type 2 avec une anastomose chez junoccholique le sevrage pourra se faire si la longueur d’intestin grêle reste et supérieur à 60 cm enfin stéréotype 3 qui est le type le plus

Facile à prendre en charge à présentant une anastomose gigino idéale avec conservation totale du côlon on pourra avoir une grêle restant pour sevrer le patient de la nutrition parentérale de l’ordre de 35 cm après un bloc opératoire qui conduit à la constitution d’un syndrome du grêle court le patient va être confronté à

Trois phases successives tout d’abord une phase précoce post-opératoire qui va avoir lieu dans un premier temps dans un service de réanimation puis transfert du patient dans un service plus traditionnel de chirurgie digestive cette phase va durer entre 3 et 6 semaines il y a ensuite une phase adaptative qui peut durer jusqu’à deux

Ans pendant lequel le tube digestif restant et le colon vont s’adapter à cette nouvelle situation et vont acquérir des capacités d’absorption qui ne possédaient pas lorsque le patient était porteur de la totalité de son intestin grêle et ensuite on va avoir une phase de stabilisation dite séquellaire

Le traitement du syndrome du Grel court c’est la nutrition parentérale il faut savoir que au-delà de trois mois le patient devra être pris en charge par un centre expert pour poursuivre sa surveillance pour suivre la nutrition parentérale et l’adapter à ses besoins en poste opératoire le patient va avoir

Besoin d’une équipe autour de lui cette équipe doit être multi disciplinaire et c’est ce que l’on va retrouver dans les centres experts il faut savoir que on aura le patient va avoir affaire à des médecins nutritionnistes aux gastro-entérologue dédiététiciennes des stomathérapeutes des pharmaciens un infirmier coordonnateur de centre de

Nutrition ou un infirmier de secteur c’est à dire un infirmier libéral des kinésithérapeutes des psychologues et une assistante sociale il faut savoir cette intervention seront importantes de façon à permettre un retour du patient à son domicile et que ce retour se fasse le mieux possible et surtout la mise en

Place de son suivi futur un patient qui va être opéré en urgence et qui va développer un syndrome du Grel court ne va pas avoir le temps de s’adapter à sa nouvelle situation par conséquent dans un premier temps sa qualité de vie va être altérée et il va

Y avoir un impact tout d’abord sur le plan familial avec une modification de son mode de vie mais aussi celui de son entourage il faudra faire donc une évaluation du retentissement familial par l’assistante sociale pour la mise en place d’aide pour la prise d’injonction pour le maintien du patient à domicile

Il faudra éduquer le patient mais aussi son entourage vis-à-vis de sa maladie vis-à-vis de son traitement et notamment la nutrition parentérale enfin il faut savoir que les soins prodigués au domicile peuvent être vu comme une intrusion dans sa vie personnelle et ce de manière pluricotidienne ce qui peut

Être difficile à être accepté pour les patients mais aussi pour son entourage sur le plan social aussi il va y avoir des difficultés notamment des difficultés professionnelles il faudra faire le lien avec la médecine du travail car ce type de pathologie listez mis mes intérêts que peut survenir chez

Les personnes jeunes encore en activité professionnelle et il faudra donc discuter de la mise en place d’aide sur le plan financier pour compenser sa perte de travail enfin la perte vis-à-vis des liens sociaux avec autrui la difficulté avec la mise en place des nutritions de pouvoir envisager un

Restaurant ou même simplement un cinéma les autres éléments qui vont impacter la qualité de vie de notre patience et vis-à-vis de son image corporelle en effet il va falloir qu’il passe par une phase d’acceptation vis-à-vis du néventielle stomie qui pourra être transitoire ou définitive et enfin le accepter aussi le dispositif

Intraveineux qui va lui permettre d’être nourri qui va être finalement son fil à la vie il faut savoir qu’il y a aussi une modification du schéma corporel avec l’existence de multiples cicatrices abdominales enfin cette qualité de vie peut impacter sa sexualité sexualité parce que persistance de douleur abdominale résiduelle parce que

Existence d’une stomie parce que perfuser en nocturne cyclique donc tout ça peuvent impacter son activité et enfin malheureusement il peut présenter des complications liées à sa nutrition super enteral qui nécessitera des hospitalisations répétées et là encore être source d’usure dans sa vie de tous les jours

À côté de tous les points noirs vus dans les deux diapos précédentes sur le plan familial social sur la sexualité sur la modification du schéma corporel il faut savoir mettre l’accent sur les points positifs et pouvoir encourager le patient dans la poursuite de sa prise en charge il faut déjà mettre l’accent sur

Le fait qu’il est vivant et que s’il n’avait pas bénéficié d’une résection de son intestin grêle il ne serait plus parmi nous à l’heure actuelle enfin l’éducation thérapeutique elle va aider à une meilleure compréhension de sa pathologie permette une prévention des risques infectieux et surtout l’autonomiser dans la manipulation du

Dispositif intraveineux central lui ou sa famille pour lui permettre de retrouver des liens sociaux et lui permettre de ressortir de son domicile il peut avoir de nouveaux projets dans la vie et il faut savoir faire des demandes de RQTH ou dash de façon à ce que le problème financier lié à sa pathologie

Ne soit pas au premier plan dans sa vie quotidienne la grossesse la grossesse est à aborder avec les femmes jeunes qui ont un syndrome du grès le court et leur expliquer que celle-ci est possible du moment où il est mis en place une surveillance conjointe entre un obstétricien et un centre expert enfin

Ils peuvent avoir recours à des associations de patients telles que la vie par un fil qui vont leur apporter des aides et des soutiens au quotidien enfin le dernier élément qui a permis une nette amélioration de la qualité de vie des patients porteurs d’un syndrome du querelle court à condition que le

Bilan prêt thérapeutique soit revenu négatif c’est l’utilisation des facteurs de croissance de type téglutides qui est un antigel P2 et qui va permettre d’améliorer la trophicité de la muqueuse régionale par conséquent améliorer l’absorption et diminuer les pertes digestives et réduire la dépendance vis-à-vis de la nutrition parentérale il

Faut savoir que l’utilisation du thé glucides et recommandée par les peines en 2016 pour les syndromes de grêle court tout récemment a été publié une l’étude équative qui a été présentée notamment au JFN de 2021 étude réalisée par le professeur Francis cajoli sur la qualité de vie des patients porteurs d’un

Syndrome du grêle court sous téglutides et se sentait gluten et il a été nettement montré une amélioration de la qualité des vies chez les patients porteurs de utilisateurs pardon de ce traitement le seul bémol c’est qu’il s’agit d’une injection sous-cutanée à faire de manière quotidienne pour conclure cette présentation je

Dirais que la discussion éthique doit avoir lieu avant le bloc opératoire et non pas au bloc opératoire puisqu’il n’y a pas vraiment de limite de longueur vis-à-vis de la résurrection du grêle par ailleurs il est important qu’il y ait une prise en charge multidisciplinaire du patient avant la

Chirurgie pendant et après la chirurgie et que il existe un équilibre finalement dans la qualité de vie entre l’aspect négatif et l’aspect positif d’avoir un syndrome du glairel court grâce à l’apport récent du téglude et de l’éducation thérapeutique qui ont permis d’améliorer la prise en charge des

Patients porteurs d’un grès de cours je vous remercie merci beaucoup alors nous avons Barbara bourner qui est aussi donc au téléphone et est-ce que vous avez des questions pour elle moi j’en ai sinon alors Barbara on va voir si on tente bien moi j’ai une question est-ce que le

Jour du bloc opératoire donc la prise en charge urgente qui va mener une rédaction intestinale longue est-ce qu’on doit déjà résonner en type d’anastomose qui sera possible dans un second temps alors bonjour et excusez-moi encore de ne pas être parmi vous aujourd’hui alors au bloc avant le bloc opératoire c’est

Très difficile de savoir quel type de type d’anastomose on pourra réaliser parce que les étiologistes on part sur l’isémitisme sont variables et on va toujours essayer de faire un geste avec le chirurgien vasculaire pour revasculariser au mieux le grain de manière à être le plus réducteur donc on n’a pas forcément

Quand on est au bloc opératoire la même vision qu’il y a sur le scanner et sur le patient donc sur le scanner on peut dire que il y aurait une une extension une résurrection d’à peu près aller mettre un mètre 52 degrés et puis finalement quand on fait les gestes de

Revascularisation la quantité de grêle est moindre donc ça c’est déjà une première chose après ce qu’il y a bien sûr c’est que il faut toujours garder à l’esprit que si on fait une stomie voir si on peut rétablir le patient et si on peut utiliser des techniques chirurgicales parce qu’il existe des

Techniques chirurgicales que j’ai pas abordé dans le dans le sujet pour permettre un allongement artificiel du grêle de façon à faire que le grêle est moins court que ce qu’il était initialement prévu je sais pas si j’ai bien répondu à ta question j’invite une petite B dans cette

Question finalement tu nous parles de qualité de vie antérieure est-ce que quand même l’âge doit intervenir dans notre décision un patient qui a fait quoi qu’il essuie après au long cours Sébastien là nous on les voit dans l’aigu alors peut-être avec les consuls post-réanimation on se ramener à aller à

Les revoir davantage mais est-ce que c’est patient là qui vont avoir moins de mètres de grêle à l’issue de leur chirurgie urgente qui ont plus de 70 ans mettons est-ce qu’ils ont une qualité de vie correcte par la suite là j’ai en tête une patiente qui Sainte

Marie chez qui reste tout juste 60 cm de grêle elle a 80 ans et elle est partie en Espagne elle est espagnole et partir Andalousie là pour pour les fêtes par pour les fêtes de fin d’année donc je pense que la qualité de vie elle a été grandement améliorée par l’éducation des

Patients déjà par la multiplication finalement des prestataires de santé qui fait qu’il couvre la totalité du territoire français maintenant et même certains ont des antennes dans les différents pays d’Europe qui permet aux patients finalement de pouvoir bouger de plus être cantonné alors domicile et finalement on s’aperçoit que les personnes âgées

Elles récupèrent très bien de cette de cette situation de cette situation là en fait paradoxalement les jeunes qui sont gênés parce que les jeunes ils sont impactés dans leur dans leur boulot la gym moi j’ai une patiente qui est dentiste ou effectivement quand elle quand elle se

Branche elle se débranche mais c’est il faut qu’elle s’adapte à la situation elle a fait deux grosses fesses alors qu’elle avait le grève court les deux grossesses bon ça a été un peu sportif mais elle les a menée à terme ça s’est très bien passé avec le professeur parent qui est

L’obstétricien référent sur sur nous chez le CHU Toulouse et mais bon c’est sûr que le matin entre les deux petites le fait de se débrancher de la nutrition de partir au boulot c’est c’est compliqué c’est sportif quoi mais elle est vivante mais elle est vivante et comme elle dit elle est vivante elle

A deux petit es la durée d’hospitalisation liée à ses grossesses mais ça a été une récompense de les deux petites donc voilà moi je pense que ça ça fait partie des réussites merci beaucoup Barbara on va passer au top suivant merci on avait une question une dernière question du professeur

Emmanuel Weiss merci beaucoup juste est-ce qu’il faut pas réagir raisonner pardon en fonction des autres antécédents parce que par exemple les grêles ultra court il y a quand même un fort débit de stomie des insuffisances rénales un risque d’insuffisance rénale qui est hyper élevé et donc est-ce qu’il

Faut pas aussi prendre en compte je sais pas les comorbités notamment cardiovasculaires de ces patients parce qu’on sait que ils ont tous un certain degré de coronaropathie par exemple je sais pas si tu as entendu la question nous demande la prise en compte des autres comorbidités en particulier l’insuffisance rénale chronique qui va

Poser des désordres des problèmes de désordre hydroélectronique alors effectivement c’est surtout c’est ça qui impacte qui va impacter quand ils ont des grêles ultra courts dans des propos un peu je dirais provocateur qui avait pu avoir le professeur Joly ou le docteur museau c’était de dire que des fois il vaut

Mieux faire une interctomie totale de façon à pouvoir tout compenser que de garder des grêles ultra courts qui ne vont pas apporter grand chose mais c’est vrai que la problématique de ces grèves ultra courts c’est les comorbidités des patients du moment où ils commencent à avoir des fonctions rénales limites et

Des fonctions cardiaques limites qui vont pas nous permettre de pouvoir les compenser complètement ou les hydrater correctement où on sera toujours tangentielle sur le remplissage quoi merci beaucoup Barbara on te laisse et on passe au top au suivant merci voilà donc on accueille la docteur Emilio Cali de Rouen qui va

Nous parler voilà du fait est-ce qu’il faut un spécialiste en nutrition dans son service qu’est-ce que c’est utile ou fut-il merci beaucoup Emilie bonjour à tous merci aux organisateurs de m’avoir invité je suis très contente d’être là surtout pour discuter avec vous d’un sujet un tout petit peu provocateur

Donc avant de commencer j’aimerais bien je vais vous poser juste quelques questions est-ce que vous pensez avoir été formé votre formation initiale correctement à la ventilation les mots dynamique lever la main si vous vous pensez être bien formé ouais est-ce que parmi les plus vieux vous

Continuez à vous former on va dire en formation continue alors c’est un peu biaisé parce qu’on est tous là aujourd’hui donc je pense que si vous aimez ça mais est-ce que vous avez l’impression d’être bien formé en hémodynamique ces petits ventilation allez-y ouais c’est bien est-ce que certains d’entre vous un diplôme

Complémentaire de nutrition non non par contre il y en a qu’on ait eu de ventilation et puis de des cockers vous vous sentez que vous êtes à l’aise avec les dernières recommandations du drap sur le patient agressé non ok est-ce que dans vos services respectifs vous avez

Des collègues dans votre équipe qui ont un topic préféré genre ventilation dialyse les mots dynamiques c’est à peu près réparti comme ça chez vous ouais et vous avez des protocoles pour gérer vos antibiothérapies probabilistes ouais les manœuvres de DV tout ça c’est bien codifié mais du coup les mêmes questions en

Nutrition ça c’est plus compliqué quand même je pense est-ce que certains d’entre vous ont bien formés à la nutrition ouais non allez-y soyez pas timides et j’ai dû poser la question tout à l’heure en grand mais le du nutrition il y en a qui l’ont fait très bien parfait les dernières recours

Ouais les dernières recours européennes les plus récentes les grosses là indigeste ok vous voyez où je vais en venir très bien on entend parfois de toute façon moi je mets une poche à tous les malades parce que voilà c’est beaucoup plus simple que la calorimétrie des fois je parce que c’est et puis

C’est probablement un truc qui coûte très très cher c’est pas très grave de panorire les malades tout de suite parce que de toute façon ils vont pas mourir de ça le métabolisme c’est l’enfer je vous rappelle le cycle de crêpes tout ça les produits ça change tout le temps et

C’est impossible à suivre alors je suis un petit peu d’accord avec la dernière mais pourtant dans votre vie de médecin anesthésiste et bah vous faites de la nutrition tout le temps si vous suivez le parcours du patient en fait vous le faites en consultation préanesthésique parce que instinctivement vous allez

Vous dire avait suivi les dénutri celui-là non ça va celui-là il est obèse peut-être que si vous êtes un petit peu un petit peu up today vous allez calculer le grade nutritionnel du patient et puis quand vous finissez votre conçu vous le disiez c’est quoi la chirurgie qui va avoir peut-être qu’il

Faut que je pense à la voix d’abord pour après les opératoires et puis s’il va avoir une chirurgie digestive ou ORL ben peut-être que ça va me poser problème que le chirurgien va pas vouloir que je lui redonne à manger ou qui va avoir des troubles de déglutition si il a une

Chirurgie des vases aériennes puis finalement bon ça se passe bien votre madame va bien donc vous le prenez en pause opératoire et puis là vous allez vous interroger sur la reprise alimentaire comment ça se passe à quel moment est-ce que j’ai le droit de lui donner de l’eau tout de suite en salle

De réveil il faut que j’attende un peu et puis les jours vont passer et puis en fait vous allez surveiller vous avez demandé à vos paramédicaux il a mangé le patient il a pas mangé le transit ça va puis manque de vol ça se complique donc

En fait là votre patient il est repris chirurgicalement puis il va peut-être aller en réanimation et là bah les conditions d’agression vont être sévèrement changé donc là vous allez rentrer dans la voie de la nutrition artificielle vous savez celle où on sait pas bien quand est-ce qu’il faut

Commencer et quoi mettre et puis finalement ça se passe bien ce que vos copains réanimateurs ou même vous êtes plutôt bon donc votre malade va mieux mais là aussi vous reposez la question quand est-ce qu’il doit manger il y a des problèmes de déglutition donc vous

Voyez avec le kiné et puis quand même on est en 2022 donc on fait de la rack donc on se dit ah ouais larac alors attends le diaphragme les muscles la kiné il faut des protéines pour tout ça donc vous voyez en fait surtout votre parcours patient vous faites de la

Nutrition mais vous en même pas forcément très bien compte mais du coup peut-être vous la faites pas très bien non plus et pourtant la nutrition c’est une thérapeutique comme une autre parce que bah on a un produit ou un médicament donc un soluté en terrasse un soluté parentérale des compléments

Nutritionnels ou du manger normal il y a une posologie donc nous on la calculé en kcal au jour il y a une voix d’administration qui va falloir que vous décidiez donc oral en terrasse mais en enteral dans quelle voie sur une voie veineuse centrale il y a une durée et

Une réadaptation une désescalade parce qu’à un moment donné votre patient vous l’extubber il peut remanger il retrouve un transit comment vous faites le sevrage puis il y a un monitorage aussi mais alors le monitorage le fait en réac de la Callo des biomarqueurs je fais de

L’écho du quadriceps et puis il y a une surveillance en fait de la tolérance et de l’efficacité alors je fais quoi encore des biomarqueurs des tests fonctionnels peut-être puis pourtant la nutrition c’est une thérapeutique à enjeu donc si vous voyez la date de la rêve c’est 2005 donc

C’était il y a presque 20 ans moi c’est quand j’étais un petit peu interne et dans là donc on faisait de la nutrition avec des toutes petites cordes c’était 48 malades et c’était une des premières études qui avait montré une corrélation entre ce qu’on appelle la dette énergétique elle est énergétique c’est

La balance énergétique entre la différence entre vos apports et vos et les vos apports et vos besoins et qui est négative donc la dette énergétique elle est complications donc durée de séjour infection durée de ventilation mécanique et puis l’année d’après pareil on a refait alors eux ils étaient un

Petit peu plus fin de la calorimétrie indirecte et ils ont montré la même chose qu’il y avait une corrélation entre la dette calorique maximale et le taux global de complications et puis on a continué le temps à passer on est allé voir dans d’autres sous spécialités de réanimation donc là c’était de la

Neurochirurgie pareil on a montré balance énergétique négative à la première semaine c’était corrélée l’alimentation des complications puis enfin c’est si longtemps que ça on a enfin montré mais dans une étude rétrospective qu’il y avait un lien entre les apports énergétiques trop bas et la mortalité

Et puis le temps à passer et on a eu à de plus en plus de gens qui sont intéressés donc on a fini par faire des études avec de grosses cohortes et on a montré que c’était bien de nourrir les patients mais fallait le faire bien

Parce que quand on le fait pas assez c’est-à-dire qu’on fait de la sous-nutrition ou quand on est un petit peu trop élevé qu’on fait de la sueur nutrition et bien dans les deux cas c’est délétères d’où la Courban U et que probablement là où on faisait le mieux

En face précoce c’était quand on était aux alentours de 70% des besoins des patients puis je suis désolée de vous le dire mais la nutrition c’est pas de la cuisine en fait parce qu’il y a tout un tas de concepts physiopathes qui sont un petit peu hard du style production

Endogène de glucose autophagie variation de la dépense énergétique d’être énergétique nutrition interrale trophique à Port calorique ça vous parle je suis pas bien sûr que tout le monde prenne en compte le propofol pour la culture un millilitre de propofols c’est 1,1 kcal c’est du lipide pur

Et du coup ben je me suis dit quand on m’a proposé le topo avec le titre un peu provocateur j’étais un peu vexé parce que je me suis dit mais pourquoi si peu de considération qu’on en est arrivé à me poser la question de est-ce que

C’était utile en fait je me suis dit il y a pas d’effet thérapeutique immédiatement visible en fait quand on fait de la nutrition d’ailleurs on sait pas bien qu’elles aient fait on attend de la nutrition en plus il y a plein de controverses sur la composition des

Solutés est-ce que je mets des oméga-3 l’huile de poisson c’est pas bien chez qui dans quel délai en quelle quantité par quelle voix comment on mesure l’efficacité les effets indésirables on sait pas comment monitor alors que nous on adore monitorisant réanimation et donner scientifiques mais en fait on

N’est pas bien sûr que les bons à une pointe sont choisis je sais pas bien s’il faut monitorer l’effet de nutrition sur de la mortalité il y a des reco on obsolètes alors je suis désolé la star mais c’est un peu vieux 2014 et certaines qui sont très envisagés indigestes les semaines 2019

Je les élus c’est compliqué et puis il y a un défaut de formation donc j’ai été regarder quand même durant l’externat il y a un cours parmi les je sais plus combien il t’aime sur sid-est donc phase d’approfondissement il y a un module par contre il y en a plein sur les mots

Dynamiques Larry cardiaque et tout c’est génial et puis la FMC donc merci la star de faire ce genre de journée et je me suis dit aussi en fait le problème de ça c’est qu’il y en a un énorme biais cognitif quand on est anesthésiste réanimateur c’est qu’on n’a

Pas de patience donc il faut que ça se voit et que ça se voit vite donc c’est facile quand on a une pneumopathie infectieuse le malade il arrive il toxique il en est très respiratoire avec lui ça se voit on la tube on fait de la ventilation mécanique on lui met ses

Antibiots on monitor gaz du sang on adore pessuret driving prêcheur pression de plateau on fait des radios de thorax et puis à un moment donné il guérit et ça se voit aussi parce que les matos elle est nickel sur votre gazométrie puis vous l’extubber il sort de la

Réanimation par contre quand on fait de la nutrition bah en fait on voit pas tout ça parce que bah c’est vrai c’est pas vital à la chambre de mettre de la nutrition alors que si vous intubez pas votre malade il va mourir le support nutritionnel alors on sait

Qu’il faut les nourrir mais les données sont tellement contradictoires dans la littérature que ben on peut être un peu perdu et puis bah sur la guérison alors je sais pas si on peut parler je suis guéri parce que j’ai été nourrie en fait c’est tellement impacté et surtout c’est

Que les effets soient tellement à moyen et long terme que en fait pour nous c’est pas très sexy quoi voilà et puis vous me direz en fait il y a des gens qui sont formés et payés pour ça ça peut être des diététiciens donc vous avez raison le problème c’est que

J’ai été regardé c’est quoi le ratio diététicien parlait de soins critiques en France alors il y a pas de Data je vous le dis par contre je suis allé sur le site de l’adresse et donc en 2021 on a recensé un peu moins de 16000 diététiciens en France et il y en a

Moins de 6000 qui travaillaient à l’hôpital alors j’ai regardé chez moi donc je suis de Rouen donc on a cinq sites je vais regarder que le site principal oui à 1300 lits c’est là où il y a les soins critiques il y a 15,5 TP diététicien et donc j’ai regardé chez

Nous on a quatre animations adultes donc il y a deux réanimations on va dire polyvalente la mire et puis la réachir dans laquelle je travaille donc c’est 10% de temps diète j’ai pas bien ce que ça veut dire 10% de temps diète et puis pour les deux autres

Réanimations d’organes en fait le temps de diète qui est compris dans l’aria pardon ben en fait il est valable pour tout le service de neurochir qui fait deux États-Unis et tout le service de chirurgie cardiaque voilà c’est bien dommage parce qu’en fait on est très complémentaire alors pour le coup moi je

Travaille pas mal avec eux parce que je fais partie du clan et en fait nous on a notre expertise de réanimateur d’anesthés animateur sur passion un peu aigu qui est instable et on va maîtriser probablement un petit peu mieux la nutrition artificielle parentérale par exemple mais par contre sur la

Surveillance des ingestas et le sevrage de la nutrition artificielle on est nul je vous le dis on fait nuit on est pas bien on sait pas monitorer on sait pas combien il y a de kcal dans un plateau je pense que vous connaissez pas les outils dédiés c’est là où elle pourrait

Nous apporter beaucoup de plus value parce que je pense vous avez remarqué dans nos services de réanimation on travaille beaucoup plus vite et mieux et on a tout un tas de patients finalement qui sont dans leur phase de post Rea qui font chez nous alors nous on n’a pas de

Grandes USA donc le poste réel il se fait dans l’arrêt mais les maladies ils sont bah excusés et probablement qui pourrait mieux manger par vos oral que ce donc voilà donc la nutrition c’est une thérapeutique qui est un peu atypique parce qu’elle échappe au concept d’effet immédiate de la thérapeutique engagée

Qu’on adore elle connaît des évolutions récentes elle est soumise à des recommandations qui sont très mouvantes elle est malheureusement étayée par des datas qui sont soit controversés soit contradictoires elle met en jeu plusieurs de nos compétences et elles couvre tout le parcours des patients et donc ça en fait une discipline qui est

Transversale complexe et un petit peu exigeante mais quand on regarde quand on est médecin anesthésie c’est qu’on spécialise dans la nutrition en fait on n’est pas mieux que les autres on connaît juste un peu mieux les concepts physiopathologiques complexes on est un tout petit peu plus à jour de la

Littérature et on continue de se former de façon spécifique on peut jouer un rôle institutionnel et faire le lien avec les équipes de diététique et on va participer à la conception de protocoles qui vont faciliter la vie à nos collègues donc on en devient un interlocuteur qui est privilégié dans

Les équipes et on peut être un guide pour améliorer les pratiques autour de cette thérapeutique voilà qui peut faire un petit peu peur donc je sais pas si je vous ai convaincu mais je suis contente d’avoir eu cette tribune et la réponse à la question et oui c’est utile je vous remercie [Applaudissements]

Beaucoup Émilie tu m’as convaincu mais pas trop besoin de me convaincre alors on va écouter les questions ce qui me frappe dans ce que vous avez dit c’est que en effet en ventilation en hémodynamique on considère que c’est une urgence alors que en fait on sait que la

Nutrition dans les cinq premiers jours d’une hospitalisation il y a jusqu’à 30 à 40% de dette énergétique qui se fait et qu’on le paye à long terme ça on le sait donc est-ce qu’il faut peut-être plus sensibilité sur le fait que Ben à l’entrée déjà il faut avoir un programme

Oui mais je suis d’accord avec vous donc nous c’est comme ça qu’on le fait mais c’est sûr que quand votre entrée elle arrive à 4h du matin ça va pas être ça en fait le vrai problème il est là c’est que effectivement ce n’est pas urgent à

L’heure mais il faut le faire dans les voilà les 48 premières heures il faut que ça soit un objectif aussi valable que la réadaptation de l’antibiothérapie une fois que vous avez votre antibiogramme c’est pareil mais c’est sûr qu’il y a ce petit biais là qui est

Bah c’est pas la minute et ça ça on le paye beaucoup est-ce qu’il y a d’autres questions alors moi je voudrais juste savoir si vous avez réussi et si vous avez réussi vous avez fait comment pour intéresser vos collègues anesthésistes à la nutrition alors je suis un peu autoritaire voilà

Non en vrai j’ai commencé à faire de la nutrition j’étais quatrième semaine donc c’était il y a un moment et on a eu de la chance nous sur Rouen donc on travaille dans le G3 enfin et puis j’ai quatre nord-ouest on avait monté un séminaire de nutrition qui était dédiée

Aux internes et donc moi j’ai dit j’ai ça jusqu’à la covid et puis après j’étais un peu fatiguée mais globalement plus on prend les gens tôt plus c’est facile là maintenant j’ai dans mon service des jeunes que moi j’ai formé et donc c’est plus un sujet chez nous mais

Nos collègues dans notre équipe elle est faite en sorte que chacun a son topique et que voilà moi je suis pas très bonne en dialyse ça m’intéresse pas beaucoup mais mon collègue lui c’est lui qui fait la littérature qui nous rappelle qu’il fait les protocoles et donc on s’est

Séparé comme ça les tâches donc ici intéresse parce que je les ramener un gadget aussi j’ai acheté deux calories mètres donc ils adorent ça mais c’est comme ça en fait que qu’on les on s’est motivé parce que régulièrement on se réunit on dit bah c’est quoi tes

Dernières news sur ta sur ton topique c’est comme ça qu’on a fonctionné et aussi en parallèle en comment dire en faisant de l’enseignement très tôt moi j’ai une question de très joli topo vous prêcher un convaincu la question de fond et vous avez déjà partiellement répondu est-ce que vous êtes arrivé à

Créer un groupe plus important des diététiciens est-ce que il y en a plus que vous avez réussi à absorber à l’hôpital est-ce que vous allez dans les centres de formation des techniciens pour dire à quel point c’est important d’en avoir à l’hôpital parce que je pourrais faire le parallèle avec les

Kinés enfin on en est un peu là je veux dire c’est important en discutable mais j’ai de la chance de m’entendre très bien avec l’UTN de l’hôpital ça lui limiter transversale de nutrition donc du coup on fait des sessions communes avec les diennes donc on a retravaillé

Leur fiche de poste mais en fait en vrai on n’a pas beaucoup la main parce que bah c’est c’est l’argent et malheureusement bah quand bien même je pense que même les l’administration est convaincu de la plus-value d’avoir des diététiciens mais c’est je vais pas vous faire le topo mais la carrière à

L’hôpital et pas forcément très active en ce moment et quel que soit le corps de métier donc oui j’avais répondu à la question vous avez acheté des calories maître et du coup vous les utilisez au quotidien ou les réserver à quel patient alors maintenant c’est rentré un peu dans ce

Coin ce que moi les nôtres je les ai achetés ça devait être en 2018 et donc au début on l’a fait que dans le cadre d’un d’une d’un projet de recherche pour se familiariser et puis surtout c’est que j’ai donc je dirige le groupe de enfin j’anime le groupe de travail

Paramédical donc on est très proactif ça et en fait moi je sais les paramètres les infirmiers qui font les calorimétrie et donc maintenant c’est rentrer dans le dans les mœurs donc on choisit les patients alors évidemment le malade qui rentre je sais pas pour un numéro sepsis

Qui est dérivé qui va bien en 12 heures qui est sortant on va pas faire de calorimétrie par contre la gangrène de Fournier qui consomme beaucoup le traumatisé crânien le choc septique etc on va les faire donc de façon régulière à chaque fois qu’il y a un changement de

Les conditions métaboliques puisque vous savez il y a des notes thérapeutiques elles peuvent modifier la dépense énergétique donc dès qu’on le décéda ou qu’on enlève les cuirards peu importe on refait des calorimétrie et quand ils sont en phase table on fait des calories deux fois par

Semaine à peu près mais bon ça on suit juste les recoins de l’espèce sur ça comment vous expliquer les terrorisme de la littérature et qui est aucun signal sur rien et parce qu’il y a quand même beaucoup beaucoup d’études mais j’avais essayé de me pencher un peu sur les reco

De l’espèce et en fait c’est affreux enfin il y a aucun message à retenir enfin c’est pas la je vous est un peu dur il y a des messages à retenir mais je suis d’accord avec vous quelles sont affreuses parce qu’elles sont extrêmement denses et que malheureusement c’est des comment dire

C’est des recommandations qui sont de je sais pas si on peut dire de bagrad mais en tout cas middle quoi la difficulté quand on fait des études de nutrition et que on veut être extrêmement strict sur le monitorage par exemple en faisant de la calorimétrie en

Fait il y a tellement de paramètres qui viennent par exemple pour faire de la calorimétrie et de l’analyse métabolique il faut un ionogramme urinaire donc vous voyez déjà en pratique cooking c’est un peu chiant parce que la moitié de nos malades sont un numérique l’autre moitié en fait ils sont soudure éthiques et

Donc il y a tout ça qui impacte donc on est que dans de la proximation comme ça et puis pour faire des grosses cordes on mélange tout et n’importe quoi et ça moi c’est mon grand combat le problème c’est que par exemple là on veut lancer une

Étude sur les œsophages ben ouais mais on en fait que 40 par an donc 40 par an ça veut dire qu’il faut faire des cowards des trois ans d’inclusion c’est ça qui est difficile sauf à faire du multicentric mais là faut qu’il y ait une homogénéité dans les prédices

Chirurgicales donc elle est là la difficulté et donc les études elles sortent souvent ns parce que et ben quand vous regardez c’est tout mélanger quoi c’est ça qui est compliqué merci beaucoup Emilie on va enchaîner avec le docteur Antoine rouget qui est en alter ego je pense au CHU de Toulouse

À qui j’ai la chance de travailler qui est praticien hospitalier et qui est vraiment lui notre référent nutrition du service donc urgence nutritionnelle le grand dénutri en réanimation merci beaucoup bonjour donc merci de m’accueillir donc moi je vais vous parler de du Grand dénustrie en réa grand plus par sa

Sévérité par sa taille je vous ai mis cette petite photo qui illustre bien je pense mon topo c’est-à-dire que le grand dénutrition c’est un petit peu la flamme qui est sur le point de s’éteindre et si jamais pour tenter de la protéger je me rapproche un petit peu trop vite le

Risque c’est qu’elle s’éteigne par ma faute il y a deux clients grand dénutri qu’on peut recevoir en réa il y a le ce premier groupe de patients assez hétérogène qu’on a l’habitude de recevoir ils sont très nombreux c’est des patients qui ont qui ont pu rester quelques jours quelques semaines dans

Nos services peut-être avec des couvertures nutritionnelles pas tout à fait optimales qui sont très cataboliques qui vont perdre du poids et qui vont répondre à la totalement la définition de de malade dénutri voire même sévèrement dénutri l’autre groupe l’autre clientèle si je peux le dire comme ça ce sont les

Patientes anorexiques mentales qui elles ont pas forcément perdu du poids récemment mais sur plusieurs mois ou plusieurs années vont avoir une couverture de notre signal très inadéquate et donc va voir un BMI ou un poids en valeur absolue très très bas c’est deux catégories de patients répondent de manière différente à la

Même définition qui est la définition internationale de la dénutrition et je vais essayer de me servir un petit peu des données de la littérature sur ces deux modèles pour essayer de savoir un petit peu comment faire pour pour leur porter secours dans le modèle de dénutrition extrême je prends celui

Donc de l’anorexique c’est des patientes qu’on peut on a l’habitude de recevoir des patientes donc plutôt hypotherm bradycard chez lesquels on va retrouver l’expression de de la de la perte colossale des réserves qu’elles ont en protides lipides glucides on va les retrouver pancytopénique volontiers anémique asthénique le copenic avec une grosse suicidité aux

Infections et donc ce sont des patientes quand on va les recevoir qui peuvent tout à fait développer très facilement les chaussettes et le masquer par le fait qu’elles sont plutôt hypothermes plutôt bradycarres et plutôt un Compass accéléré donc c’est des phénomènes qui vont se masquer en aiguë

Ensuite il y a un il y a une clé de voûte très très importante chez ses patients c’est le foie qui va être complètement déshabité de son glucose qui va plus pouvoir assumer son rôle dans l’équilibre glycémique et qui également lorsque la dénutrition est vraiment extrême elles vont développer des véritables encéphalopathies

Hépatiques et tout ceci peut générer des comas complexe profond qu’on va avoir du mal qui vont se sur Ajouter au tableau et qu’on va avoir du mal un petit peu à résoudre l’objectif on va dire en urgence en phase aiguë chez ses passions les plus dénutri ça va

Surtout être de leur sauver la vie en essayant de pas précipiter le l’équilibre précaire dans lequel il se trouve alors s’il y a une s’il y a une une question à laquelle on a une réponse en réa tout venant en nutrition c’est quand même le délai de de début de

L’alimentation et il y a quand même énormément de d’arguments pour penser qu’il faut les nourrir précocement d’une part pour pas aggraver le déficit nutritionnel et puis pour justement essayer de lutter contre tous les effets délétères de cette dénutrition parallèlement à ça on sait maintenant que depuis 2006 puisque ça a été bien

Médiatisé par l’équivalent de la chasse anglaise le ces passions les plus dénutri au moment où réamorce la renutrition il y a un [Musique] risque de syndrome de ronitrisation inapproprié qui est majeur et qui peut précipiter le l’état précaire dans lequel les patients se trouvent ils ont bien médiatisé les

Facteurs de risque le la manière de gérer le syndrome le prévenir le gérer lorsqu’il apparaît on a justement au des cours de la médiatisation de ces éléments une un essai multicentric donc une courte qui a été analysée de manière rétrospective en de 68 anorexiques hospitalisé en

Réanimation en France et en fait on a un des éléments majeurs de ce papier c’est de mettre en évidence des syndromes de Rhône inappropriés avec expression clinique chez 10% de cette cohorte et quand on regarde à posteriori l’élément qui a pu générer ça on retrouve de manière significative des apports caloriques beaucoup plus

Importants chez les patientes qui avaient été qui ont présenté un syndrome de rednutrition inapproprié clinique chez ses patientes la mortalité était beaucoup plus importante puisque sur les 7 5 sont décédés avec un tableau de défaillance multiviscérale de manière prospective il y a l’équipe australienne donc il y a qui a monté

Cette étude donc à partir du moment où de manière précoce en réanimation on mettait en place un support de nutrition artificielle et que les patients développés une hypophosphate renutrition donc un des premiers éléments de ce syndrome et bien on les incluait de manière randomisée soit dans un groupe

Où on poursuivait de manière standard le support nutrition artificielle en supplémentant en phosphore soit on réalisait un autre protocole avec une restriction calorique et une réaction progressive si le critère principal de jugement qui était composite ne sort pas de manière significative quand on regarde de manière secondaire d’autres

Éléments assez forts comme la durée de pendant la survie agit 60 à J90 ou la durée de séjour à l’hôpital et également les événements infectieux et bien tous ces éléments étaient en faveur de la stratégie restriction calorique c’est pour cela que les fameuses recommandations de 2019 difficiles à

Lire nous nous recommande cette grande vigilance lors de l’apparition c’est malades à risque du premier signe d’apparition d’un syndrome de nutrition et un appropriée alors combien je dois apporter à ses patients on peut avoir quelques éléments de réponse quand on regarde un peu ce que font les équipes dans la littérature on

A cette très grosse cohorte qui est publiée par l’équipe de Garches donc trois plus de 350 anorexiques avec sur la cohorte un IMC moyen qui est très bas de l’ordre de 12 et avec un quart de leur effectif qui a un IMC inférieur à 11 les avaient donc l’habitude de

D’alimenter ces patientes ou les prendre en charge selon les les recommandations du Nice anglais des petits précautions à des débits assez bas et alors les éléments intéressants que qui rapportent dans ce papier c’est déjà des des signes de syndrome de nutrition qui sont relativement fréquents malgré cela il peut phosphorie hypocaliémie et

Lorsqu’on regarde d’autres éléments on voit que 7% de la courte avec malgré un protocole de prise en charge nutritionnelle précoce dépenses cytopénie persistantes malgré la nutrition artificielle et lorsqu’on faisait un diagnostic technologie qu’on retrouve une moelle gélatineuse donc malgré le support du nutrition c’est patiente arrivé avec des sitolis

Hépatiques dans la moitié de l’effectif un témoin de d’autophagie et dans 10% des cas de cette cohérente le cette citolie c’était très élevée super hard dix fois la normale et pouvait être persistante plusieurs semaines malgré un support de nutrition artificielle bien conduit et lorsqu’on réalisait des biopsies hépatiques dans ces cas on

Retrouvait une autophagie persistante malgré ce support nutrition pendant plusieurs semaines 10% de la courte a été transférée en réanimation et 2% sont décédés lorsqu’on regarde un petit peu globalement ce que font les autres équipes dans les équipes qui prennent en charge des patients les plus sévères donc ici

Une avec un IMC moyen un IMC moyen de l’ordre de 10 100% d’alimentation artificielle et des débits députés selon les recommandations de manière assez basse pour autant plus récemment il y a des arguments qui laissent penser que chez ses patients très dénutri on pourrait sous couvert d’un monitorage on va dire

Hydroélectrolytique et d’une supplémentation adaptée débutée plus fort précocement et donc il y a un essai randomisé au niveau de preuve qui a été mené et qui a nourri de manière beaucoup plus importante précocement ces patients et le critère principal de jugement c’était une stabilisation clinique sur des paramètres on va dire indirect de

Dénutrition comme une bradycardie ou une hypothermie ce critère principal de jugement était résolu beaucoup plus rapidement et les patientes reprenaient du poids plus rapidement pour autant on peut pas forcément étendre cette pratique ou cette ce protocole à l’ensemble de nos patient puisque dans cette étude les patients

Les plus dénutri les plus fragiles ou avec des défaillances ou des anomalies de l’électrolytiques étaient exclues donc une autre manière de voir les choses c’est de d’essayer de cibler un petit peu les besoins énergétiques de nos patients grâce auxquels recommandé donc par l’ensemble des sociétés savantes sur l’argument principal que

Les équations les estimations qu’on fait de manière théorique sont très régulièrement inexactes soit en plus soit en moins et quand on regarde dans la littérature pour l’instant d’un point de vue clinique le le niveau de preuve est pas encore très élevé lorsqu’on regarde ce qui se passe chez les

Anorexiques en sur des études physiologiques et ben quand on mesure en calorométrie indirecte la dépense énergétique de ces passions les plus dénutri et bien on a systématiquement une dépense sanitaire énergétique mesurée qui est beaucoup beaucoup plus basse que celle prédite par les équations et à l’inverse il y a

Quelques papiers qui laissent penser que il y a une variation qui va à l’inverse c’est beaucoup plus importante que celle attendu lors de leur nutrition chez ces malades dénutri pour le moment il n’y a pas de preuve sur des out comme cliniques sur cette manière de faire en outre les les derniers guyelines

Publiés donc par ce groupe de travail anglais indique bien que chez les malades les plus dénutristes avec les IMC les plus bas ou ayant des anomalies biologiques importantes ou des défaillances il faut débuter le niveau calorique le plus peut-être même encore plus bas que ce qu’on pensait initialement surtout chez

Les patientes qui sont déjà donc défaillantes avec une cible fixée de départ à 5 kg calories par kilo par jour et une augmentation progressive en suivant de manière très très étroite et il le recommande même plusieurs fois par jour le bilan hydroélectronique comment on fait ça alors si on va dire

En réa tout venant le la place on va dire en termes de sécurité et de d’efficacité de l’entérale et de la parentérale se discute de plus en plus c’est à dire que les techniques notamment parentérale se sont bien améliorées et donc explique ces bons résultats sur sur l’ensemble des

Derniers gros essais pour les patients les plus dénutri on recommande clairement la voie en terrasse et notamment par le fait que cette voie enterrale est d’autant plus qu’elle est continue permet un meilleur contrôle lorsque nos patients sont en péril métabolique en permettant notamment de de minorer ou de de réduire le rebond

Hypoglycémique pour que l’on peut retrouver chez ses patients les plus dénutri effectivement quand on compare des des individus sains contrôle avec des patients dénutrices sévères et bien on a un rebond hypoglycémique de d’explication un petit peu multifactorielle qui est beaucoup plus important qui va s’émousser dans le temps après plusieurs semaines de renutrition

Ça c’est à peu près le schéma très synthétique de de ce qu’on nous propose de d’administrer nos patients de reastre un produit qui va qui va être constitué essentiellement en majeure partie de glucides et avec une parasité assez importante quand on regarde chez les patients les plus dénutri on a ici cette courte

Japonaise chez près de 200 anorexiques chez qui on a analysé le on va dire le poids de la constitution de ce qu’on leur apporte par rapport au risque d’apparition d’une hypophosphorie de renutrition et on a bien mis en évidence que plus le produit qui était utilisé en faisant abstraction du niveau

Calorique total de ce qu’on administre plus le la charge en hydrate de carbone était élevé plus le risque de d’apparition d’une époque phosphorique et importante ces éléments étaient retrouvés dans une dans une petite dans un petit essai prospectif randomisée avec donc signe de manière significative plus d’apparition de d’hypophosphorie chez

Les patients qui avaient une charge en glucides plus élevée nous recommandations de réanimation nous nous suggère chez les malades en phase aiguë très agressé pour essayer de lutter contre les conséquences de l’hypercatabolisme d’utiliser des produits hyper azotés avec des cibles protidiques qui sont plus élevés que chez les patients hors sont critique

Quand on regarde les les derniers la dernière synthèse on va dire des derniers grosses études de la littérature sur ce sur ce sujet finalement sur sur la route comme clinique dur comme la mortalité la durée de séjour ou des choses plus on va dire plus pragmatiques comme la force ou la

Réhabilitation dans la pas de résultats significatif et ce qui donne les auteurs comme explication c’est que chez ses patients dénutri ou très agressés et bien on a la mise en jeu de mécanismes d’autophagie on l’a vu chez l’anorexique sévère et ces mécanismes d’autophagie finalement c’est c’est un peu comme une

Voie de secours qui va prendre en charge les dégâts cellulaires tenter de d’augmenter le turn over pour essayer de détourner un petit peu les protéines que le patient n’a pas sa disposition et à partir du moment où on va mettre on va administrer des acides aminés par voie

Exogènes et ben on on retrouve en physiologie que ces éléments vont ces acides aminés vont inhiber les processus autophagiques peut-être de manière délétère et que c’est acides aminés par voie artificielle exogène vont pas forcément être utilisés pour l’anabolisme et être dégradé sans être utilisé alors au final quand on regarde un petit

Peu ce que ce qu’on fait en pratique est-ce que font les autres équipes vis-à-vis de ces patients les plus dénutriments on a plus tendance à utiliser des produits qui sont pas hyper azotés et on a pas mal d’arguments pour penser que il faut peut-être pas forcer la main sur la charge glycidique quand

On réalimente de manière aiguë et patiente enfin en ce qui concerne les micronutriments on a encore le l’équipe de Garches qui nous qui nous donne quelques éléments intéressants ils ont publié sur donc à peu près la même courte 374 patientes anorexique sévère avec des IMC très très

Bas ils ont fait des dosages en micronutriments à l’admission et j’ai plus de 9 patients sur 10 il y avait au moins un déficit en vitamine ou oligo-éléments et en fait quand on regarde un petit peu ce qui retrouve on a notamment sur les vitamines et de ressolubles des incidences de déficit

Qui étaient peut-être moins sévères qu’attendu et ce qui est plus que ce qui explique les auteurs de cette courte c’est que ils avaient énormément de patients qui étaient suivies en chronique et qui ont été déjà supplémentés sur sur ces vitamines hydrosolubles si on doit vraiment insister sur un

Micro nutriments et en particulier une vitamine c’est bien la vitamine D1 qui a un rôle clé de voûte dans le métabolisme énergétique qui va être déplété progressivement lors d’une phase de dénutrition qui va lors de la rénutrition être épuisé très brutalement on sait que par supplémentation à des doses qui sont

Assez variables selon les recommandations résoudre un petit peu ce déficit et il faut garder à l’esprit que on n’y a pas de risque de surdosage antiamine pour notamment cette vitamine qui est probablement une des plus importantes dans ce contexte pour faire une synthèse très rapide pour les micronutriments on recommande de

Couvrir les besoins usuels par des solutés non spécifiques on recommande chez ses passions les plus du nutrites de rechercher les carences et de les supplémentaires lorsqu’elles existent et on a pas pour l’heure de preuves cliniques de du bénéfice de d’usage de doses supra-thérapeutiques dans ce contexte donc pour faire très très simple chez

Ses patients dénustries extrêmes je vous propose d’être prudent d’être vigilant et d’avoir beaucoup de bon sens merci [Applaudissements] [Musique] avec ça oui super je n’ai pas de conflit d’intérêt en lien avec cette présentation et juste pour définir ma position parce que vous connaissez pas spécialement je travaille avec un poste

De praticien hospitalier à temps plein à l’hôpital Henri Mondor ou je m’occupais essentiellement de chirurgie digestive et en particulier et pas te biliaire et pancréatique donc j’ai l’honneur de travailler au quotidien avec le professeur Nicolas mangardon et je garde quand même des liens assez forts avec la Pitié-Salpêtrière qui est un peu ma

Maison mère notamment pour la transplantation hépatique qui reste un peu en activité préférée [Musique] je remercie vraiment encore une fois le comité d’organisation est particulière Antoine de m’avoir proposé cette reprendre à cette question qui en réalité plutôt simple est-ce que en chirurgie digestif on ceux qui concerne

La rack on peut faire mieux le repenser oui et je pensais dans l’arrêter là mais on va faire le déplacement jusqu’ici pour ces slides ça faisait un peu sec et donc je me suis dit que vous êtes je vais pouvoir faire quelques diapos supplémentaires pour te dire un peu mon

Propos c’est un peu plus simple si vous voulez de d’expliquer les propos que je vais tenir par la suite si on assume que il y a un certain nombre de points en commun entre la pratique chirurgicale et une activité sportive quelconque on va prendre la course à pied c’est pas spécialement ma

Préférée mais ça le mérite d’être simple à comprendre et donc ça peut parler à tout le monde pour faire de la course à pied pour faire du jogging un peu qu’on peut faire de la chirurgie essentiellement il faut des bons chaussures des pieds et pour faire de la

Chirurgie un scalpel et un bon produit anesthésique c’est vrai que c’est pas quand on veut aller un peu plus loin et donc par exemple essayer de faire en semi-marathon ou un marathon les résultats seront meilleurs si on inscrit notre préparation avec un peu plus comme paire de chaussures mais par exemple un

Vrai programme d’entraînement régime des habits qui sont en confort et adaptés au climat dans lequel on va courir si on s’hydrate suffisamment si on prend des barres céréales hier si on a des kinés éventuellement on fait des massages à la fin du marathon vous voyez

Un peu où je veux en venir quand on parle de programme de récupération améliorée après chirurgie pour l’assurance digestive c’est la même chose et pour être un peu plus technique donc ce qui était appelé une fois Fastrack il faut abandonner cette terminologie qui est ancienne et ça

Renvoie juste à la rapidité de la prise en charge plus que à la qualité des soins qui sont appliqués et on parle plutôt de Rs un an de l’école et la version française qui est la rack récupération améliorée après chirurgie il y avait deux ans initialement il y a

Une qui était perdue en cours de route donc l’appelle Racer et qu’est-ce que c’est c’est un protocole de soins multimodal qui est appliqué sur tout l’ensemble du parcours de son du manade de la prémission jusqu’à la sortie qui est basée sur une vingtaine d’éléments qui sont issus de la meilleure allitération possible

Il y a un tiers des éléments enfin deux tiers des éléments pardon qui sont tout à fait transposables à tout type de chirurgie sont à peu près les mêmes si vous regardez un peu de la terre et des recommandations et 1/3 cet élément à peu près sur les 21 qui sont spécifiques à

Une discipline en soi donc c’est souvent ces sept qui change et le reste a toujours à peu près pareil son administré il régit par une team par une noyau dur qui est constitué de une ou un anesthésiste une ou un chirurgien et une ou un enfermé de coordination se noyau

Dure et indispensable pour que La Raque soit bien appliquée sa fonction sur le long terme et le but est de minimiser le respect la réponse au stress chirurgical ce qui se traduit pour un amélioration de la récupération ce qui se traduit par une du taux de complication et

Accessoirement à une réduction de la durée de ce jour mais il faut pas faire le raccourci que la rack sert à diminuer la durée de ce jour ça c’est faux c’est un raccourci un peu trop rapide que on a souvent tendance à passer mais c’est pas le vrai message

Et donc 4 questions que Antoine auquel on tombe m’a proposé de répondre qui fait de la rack et est-ce que ça fonctionne est-ce que on peut en faire sur la chirurgie lourde qui sont les domaines où on peut faire mieux et qu’est-ce qu’on peut faire quand il y a

Des freins à la mise en place je suis sûr que tout le monde a déjà eu l’expérience de ça qui fait de la rack et bien cocorico si on regarde le site de grâce le groupe francophone de rabbitation amélioré après chirurgie dont l’Europe de l’Ouest en Nord d’Afrique globalement

Il y a beaucoup de centres qui sont enregistrés sur le site de grâce et qui sont censés faire de La Raque et si on lève le regard à l’échelle mondiale sur au site de la société eras à peu près partout dans le monde il y a au moins un programme de rack enfin

De eras qui est en cours de formation donc un peu partout qui plus qui moins plus en Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord au Brésil un peu moins dans les autres continents mais ça vient et qui dit protocole de soins qui dit diffusion dit aussi une certaine

Évaluation une certaine évolution de la maturité des protocoles qui sont distribués la première publication qui fait qui fait date qui est historique date de 1995 donc relativement récent mais les premiers vrais protocoles datent une dizaine d’années plus tard donc 2005 et on commence se compare tout

Enfin comme si on veut faire de la course à pied on commence par un semi-marathon enfin 10 km semi-marathon le marathon jusqu’à finir avec un ultra TRIF du Mont-Blanc 170 km de cours sur notre montagne si jamais on y arrive sur l’application de la rack en chirurgie

C’est un peu la même chose on commence par les choses un peu plus fréquentes plus communes pas forcément plus simple mais voilà je suis obligé du colon après la chirurgie colorectale après le chirurgie du pancréas la chirurgie du foin en 2016 on en est à des rues éditions de recommandation sur Angers

Colorectal reddition des recommandations sur chirurgie du pancréas de la chirurgie du foie et jusqu’à l’Everest enfin l’UTMB de la société race qui sont les recommandations de la rack en transplantation hépatique auquel sont en train de lancer la largement contribué donc il faut vraiment le féliciter et

Donc on a une maturation de la de la proprio de la fin des procédures à des recommandations sur la complexité des chirurgies qui sont proposées exactement comme la course à pied et donc ça c’est pour l’application de larac et qui dit protocole de soins qui sont en libre accès

Gratuit sur internet que tout le monde finalement peut s’emparer dit aussi recherche pour essayer de voir si le changement de nos pratiques avec l’introduction de nouvelles manières de faire un impact quelconque et donc les plus grands producteurs de recherche sur la rate sont sans surprise les États-Unis et un but trop vite

Il y a un truc qui est sauté un autre cercle vert normalement dans la autour des États-Unis les États-Unis et la Chine qui sont les plus grands producteurs de recherche sur larac même si la Chine n’est pas le plus grand consommateur la quantité de publications ne fait que

Augmenter au fil du temps donc depuis 1995 voilà la quantité augmente la qualité n’est pas toujours au rendez-vous faut être honnête même si de façon pour être tant que ça la puisse paraître il y a pas mal d’études randomisés contrôlés il y a surtout beaucoup de corps et aussi pas mal de séries

Et en ce qui concerne les chirurgies les plus représentatives et qui consomment de la rack on a surtout de la chirurgie colorectale pas mal de chirurgie orthopédiques et quand on regarde les critères de jugement c’est à dire qu’est-ce que qu’est-ce qu’on mesure pour dire si Lara fonction oui ou non on

A le taux de concluence et c’est très bien la durée de ce jour un peu moins bien c’est pas un très bon critère de jugement même si historiquement fait partie un peu du lot de la rack le contrôle de la le contour de la douleur et le taux de complication et ça par

Contre c’est un bon chrétien de jugement et ça donc c’est un peu l’état des lieux donc oui Lara qu’on en fait on en fait un peu partout et la question suivante qui est la plus brûlante est-ce que ça marche un peu les temps de chirurgie lourdes faut-il encore consommer

D’accord sur qu’est-ce que c’est une chirurgie lourde en tout cas pour la chirurgie de la période oui ça marche oui c’est appliqué et oui ça impacte sur le taux de complication soit durant ce jour et aussi sur le l’économie à l’échelle hospitalière qui est qui peut être

Réalisée même si c’est pas toujours très clair quand on regarde dans le détail des études quelle est la devise qui a été prise en compte et comment ils ont fait le calcul mais ça sent mauvais en effet ça fonctionne aussi sur la chirurgie d’urgence que ça soit pour les

Occlusions les perforations le cerdoenna même les traumas se rendus le taux de complication la durée de ce jour mais ça n’a pas d’impact sur la mortalité à 30 jours et l’application donc la compliance est très hétérogène en fonction des études on peut aller encore plus loin sur la chirurgie du pancréas

Et la chirurgie et la chirurgie du foie oui ça marche sur les mêmes critères de jugement complication du reste toujours impact économique et l’utmbra du Mont-Blanc en sur la rack ça marche aussi sur la transplantation hépatique en termes de taux de complication durée de ce jour et du

Reste de ce jour en réanimation mais si on veut toujours aller un peu plus loin quand même été demandé de faire si on s’arrête aux critères de jugement de la durée de ce jour finalement on est un peu terre à terre oui bien sûr on peut le mesurer c’est un impact tout

De suite mais si on veut lever un peu notre ligne d’horizon et raisonner dans de manière un peu plus mature on pourrait se dire que la plupart des chirurgies que je pratique au quotidien sans dire chirurgie oncologique alors quel est l’impact entre l’utilisation de la RAQ sur des malades qui sont prises en

Charge pour des pour des maladies oncologiques et une équipe suisse a regardé et à mesure un effet qui est très positif sur l’application de la rack à forte compliance c’est-à-dire une forte taux d’adhésion sur la intervalle libre de chimiothérapie la plupart des études de chirurgie écologique montre bien que plus cette

Intervalle est long plus le risque de récidive est élevé et alors l’application une forte adhésion à la rack permet de réduire cette intervalle libre de 12 jours petite série Suisse mais ça donne quand même de quoi réfléchir donc oui on peut aller plus loin et surtout les Francs

Et maintenant une fois qu’on a dit ça il y en a déjà dit beaucoup quels sont les domaines sur lesquels on peut s’améliorer tous on peut toujours faire mieux sur tous les points de vue mais s’il faut que j’en choisisse un je dirais plutôt sur la compliance sur le

Taux d’adhésion parce que je reprends l’exemple de la course à pied vous avez mot et transcrit au marathon de Paris vous avez beau avoir un programme d’entraînement il faut le suivre si le programme n’est pas suivi vous n’arrivez pas à la fin on peut faire des milliers d’exemples

Mais enfin c’est exactement la même chose un peu pour ceux qui ont des enfants et vont la colle vous avez la liste des devoirs mais si les devoirs ne sont pas faits la note ne va pas suivre donc c’est exactement même chose et pour la pour la rack c’est tout pareil vous

Avez beau être inscrit sur le site de grâce le site rack vous avez le joli protocole mais s’il est malade ne coachent aucune case s’il n’y a rien qui est plaqué bon ça va marcher donc la compliance c’est la clé c’est sur ça qu’on peut s’améliorer il faut imaginer que finalement la qu’on

Vous regardez dans les détails les éléments qui constituent la rate il n’y en a pas un qui est plus flagrant que l’autre enfin ils sont tous à peu près un basique on pourrait dire qu’on lui fait tous au quotidien ce qui est capital c’est qu’ils puissent enchaîner

Les uns derrière les autres c’est un peu comme le Pont du Gard enfin le pont tient debout parce que tous les éléments tous les piliers sont là chaque pilier c’est un élément et donc s’il y a au moins 70% des éléments qui sont passés 70% des piliers le pont tient debout les

Malades pourra traverser le pont de la Vallée de la Mort de la chirurgie mais il faut vraiment que il y a une certaine masse critique d’éléments qui soit appliqués et les études finalement sont plutôt d’accord sur des qu’il faut au moins 70% des éléments pour dire qu’il y a un certain masse

Critique qui a un impact favorable sur la rack pour que le pour qu’on puisse le mesurer et d’une façon correcte et encore une fois c’est pas un élément qui fait la différence mais c’est 70% des éléments ça correspond à 15 éléments sur 20 à peu près mais c’est difficile je suis le premier

À le dire c’est très difficile de appliquer un protocole de rack et donc il faut pas non plus se décourager si on en fait peu c’est mieux que rien c’est ce qui ont eu on était intellectuel de montrer une équipe de chirurgien en Chine qui ont comparé une faible taux d’application de larac

Versus pas du tout et bien chez des malades qui sont certes faciles parce que plus jeunes avec un BMI plus petit un nasacor qui est plus bas petite tumeur mais sois sûr chirurgie colorectale chez des malades qui avaient un petit peu de rack ils avaient une réduction du taux de complications de

30% comparativement à ceux qui n’avaient pas du tout de rack donc peut se mieux que rien il faut aussi se dire que en ce qui concerne la confiance donc le tour d’adhésion tous les éléments ne sont pas logés à la même enseigne il y a certains éléments qui sont plus faciles à

Appliquer que d’autres certains sont vraiment largement rentrés dans la pratique et en fonction du type de chirurgie certains éléments sont plus faciles à appliquer dans la phase pré-op c’est le cas par exemple la chirurgie pancréas plus difficile dans la phase postop de façon très étonnante c’est pas

La même chose quand on chirurgie en chirurgie hépatique certains éléments ont préau plus difficile à appliquer et d’autres plus fessiers d’appliquer par la suite donc ils font en être conscient il faut les mesurer et c’est sur ces éléments difficiles à appliquer et qu’on n’arrive pas à faire qu’il faut qu’il

Faut travailler et encore enfin j’insiste bien parce que c’est vraiment la clé de voûte plus que dire mon service fait de la HAC c’est de observer la complexe magnifique étude qui est sortie il y a trois ans maintenant sur Jama 80 hôpitaux en Espagne 80 sur 2 mois plus de 2000

Malades ils ont comptabilisé combien de services étaient affichés enregistrés comme participé au programme eras c’est combien de l’était pas mais dans chaque service ils ont aussi regardé quel est le taux d’application de chacun des 20 éléments indépendamment de leur affiliation programme et bien dont les centres Héra c’est entre comme vous

Voulez il y avait un taux de confiance de 72% aux éléments dont les centres non rack il y en avait quand même 59%. qu’est-ce que ça veut dire ça veut dire que il y a des gens et certains partis des éléments de la rade du protocole de

Soins des 21 éléments qui sont déjà rentrés spontanément dans la pratique de tous les jours cependant les malades qui pouvaient bénéficier d’un plus forte taux de confiance donc plus de 70% des éléments de Lara qui avaient beaucoup moins de complications que les malades qui avaient un faible taux de compliance on

Dépendamment de la prise en charge dont ils ont bénéficié dans un centre hack on aura donc c’est pas tellement l’étiquette que vous mettez mais si vous la faites pour de vrai et donc pour finir la gestion des freins la mise en place des programmes ça c’est probablement le point le plus compliqué

La Raque c’est long c’est long en pleinementé parce que tout changement de pratique et longtemps personne de nous a envie de changer nos habitudes ça c’est un exemple qui peut juste faire sourire mais vous pouvez l’appliquer à tout type de tout type de situation de laquelle vous

Essayez de de changer les pratiques au quotidien ça a pris plus d’un siècle pour passer du monde transport au cheval au quotidien à la bicyclette pour Laraque ça va être un peu la même chose même si les premières publications date de 1995 quand il y a une tentative de changer

Les pratiques dont les services et ça c’est une diapo qui est très générée qui peut s’appliquer à tout et n’importe quoi il y a toujours 15% des motivés la team Laraque 15% de opposés en changement les gilets jaunes avec tout le respect que je porte pour ce

Mouvement et 70% qui sont un peu entre les deux qui sont trimballés d’autres et il faut dire il faut être honnête les arguments que souvent les opposants changements apportent peuvent se transposer encore une fois à toute situation mais peuvent s’entendre mais on n’a pas le temps de faire la rack on

N’a pas le temps on a déjà suffisamment débordé on est peu si ça ne marche pas c’est pas de ma faute mais c’est parce que l’anesthésiste ne veut pas souvent entendu ça parce que le chirurgien n’est pas convaincu les antennes ne font pas la prescription la carte n’a pas envie

Enfin c’est toujours la faute de quelqu’un d’autre si je fais de la rack mon salaire reste le même alors franchement pourquoi me casser le dos franchement ça a pas changé et en plus entre nous vous proposer le niveau de preuve est tellement faible c’est de la

M pour les mettre à la poubelle je vais rester je vais rester poli mais si vous voulez embarquer avec vous la totalité ou la presque totalité de vos services pour que le changement se fasse ça ne sert à rien et ça vous le savez bien de faire une opposition frontale il faut

Essayer de convaincre et de convaincre avec des bons arguments pensez au premier chirurgien avec lequel vous avez proposé le cathéter en trois cicatriciel j’ai pas le temps ça me fait mon salaire ne change pas et en plus ça marche pas et c’est pas en lisant juste

Que la ferme et tu mets le caté et que vous l’avez convaincu enfin il faut du temps pour amener le changement et donc en trois points il faut être clair avec les équipes sur ce que vous les mettre en place quand on parle de la rack il

Faut que tout le monde puisse comprendre quel est le rôle qu’il occupe sur the biggerplant le sur le sur le plan un peu plus large La Raque ça va prendre la totalité du parcours de soins et si vous demandez de faire de la à votre infirmier de service ou en insiste qui

Bloque il faudra juste sa partie il faut qu’ils aient une vision globale de ce qui se passe et des pourquoi c’est important de la faire à ce moment-là deuxième point c’est qu’il faut mettre du sens faire de La Raque c’est pas juste pour faire plaisir aux chefs de

Service soit l’administration ça fait du sens pour le malade et il y a un impact qui est mesurable et au quotidien et il faut aussi être réaliste on peut pas imaginer que aujourd’hui vous faites le 10 km de Paris et dans une semaine on fait Ultra Trail du Mont Blanc

On peut pas faire de la Racan une semaine l’application du programme est lente longue et fastidieuse ça prend au moins un an voire plus et ça se fait par tranche on définit avec toutes les équipes et que tout le monde s’est bien d’accord qu’ils sont les éléments qui

Sont des amis en place il faut les consolider passer trois mois plus tard avec une deuxième phase ainsi de suite jusqu’à quand sur un an un an et demi voire deux vous pouvez espérer d’avoir mis en place la totalité des éléments et je termine là ces bateaux mais c’est

Tellement vrai seul vous pouvez rien faire donc si vous êtes convaincu de La Raque mais vous êtes le seul dans vos services en vouloir en faire ça va pas aller très loin vous avez besoin d’une équipe qui soit avec vous on a la chance inouï d’avoir une psychologue deux

Infirmières de coordination et une coach sportive qui travaille dans le service chanoid qui nous aide à au quotidien à apporter à porter ce projet mais vraiment seul vous pouvez rien faire les gens terminent là la rack donc appliquée à tout type de chirurgie rendu le taux de complication

La complainiance est vraiment la clé et le dialogue c’est la seule chose vraiment qui fonctionne pour lever les freins et c’est le moment de dégainer vos téléphones et de prendre en photo si vous voulez le cœur code vous pouvez me dire si ce topo vous a pas plu et vous

Allez pouvoir retrouver surtout les deux liens pour la société grâce et la société eras où il y a toutes les recommandations gratuites et téléchargeables là-dessus j’ai fini un peu en retard merci infiniment pour ce topo très clair et très intéressant également on a la place pour une question puis après je

Vous propose de vous rapprocher de nos deux derniers experts qui vont rester pour la session 3 du buffet qu’est-ce qu’il y a une question dans la salle à quelle heure on mange c’est ça moi j’ai une question parce que comme vous dites Laraque c’est pas facile il faut

Être moteur mais on a des problèmes actuels comme il n’y a pas 10 bottes dans les blocs mais on a aussi des problèmes on a pas de kiné on n’a pas de nutritionniste et on a beau déclenché des réunions avec des moteurs et des gens moteurs en fait on a un problème

C’est qu’à un moment ça s’arrête un petit peu et il faut relancer et on a peur un peu de l’épuisement en fait des gens parce que je pense qu’avec peu de moyens on peut réussir à améliorer la rack encore je vois enfin nous on essaye beaucoup sur la personne âgée parce que

C’est un moteur enfin c’est un sujet qui est très d’actualité mais on est confronté à des barrières en permanence que ce soit administrative ou de personnel en fait qui ne suffisent pas pour améliorer notre prise en charge rapide comment vous faites vous avez totalement raison je vous félicite

Pour tout ce que vous faites c’est extrêmement important et chez la personne réagis ça fonctionne très bien pour essayer de reprendre à votre question tout tout le monde important personne n’en indispensable donc si vous avez pas de kiné c’est pas grave si vous avez pas de nutritionniste on va faire

Son passé le moteur c’est vous mais c’est vrai il faut que vous ayez un noyau dur de personnes qui travaillent avec vous prenez un chirurgien de mieux si c’est possible une infirmière de coordination enfin l’infirmière de la salle où je fais pas de votre proche entourage qui a

Envie en paix de s’investir et commencer comme ça et encore une fois s’il y a que un tiers des éléments qui sont appliqués c’est pas grave c’est mieux que rien et c’est sur la durée que vous allez gagner mais si vous attendez malheureusement que l’administration vous donne les

Moyens de le faire ça ne marchera pas ça ne marchera pas l’initiative qui naît du bas et c’est largement montré si c’est une initiative qui est imposé par la direction tout le monde s’en merci beaucoup on se retrouve à 13h30 13h30 pour la reprise pour tous les orateurs et merci