Lundi RARRE#19 Titration de la PEEP en peropératoire

Dans cette vidéo, la Dr Thomas GODET (médecin Anesthésiste Réanimateur au CHU de Clermont-Ferrand) nous parle de ventilation protectrice peropératoire et de l’intérêt de la titration de la PEEP.

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Bonsoir je suis Ludovique m je suis infirmier anesthésiste au CHU Renn bienvenue au lundi du RAR donc le Lund du rare c’est le webinaire mensuel du groupe rare recherche en anesthésie réanimation rennaise nous accueillons aujourd’hui le docteur tomomas godet qui est médecin anesthéstiste réanimateur au C chute clar Montferrand va nous parler

Aujourd’hui de la titite ration de la PEP en PA opératoire pas seulement mais en particulier de ça alors vous pourrez bien sûr lui poser toutes vos questions après sa présentation euh merci de bien couper vos micros euh vos caméras pour que tout se passe dans le calme le plus

Total euh voilà je passe tout de suite la la parole à à Thomas le temps qu’il partage son écran merci beaucoup Ludovic encore une fois merci vraiment pour cette invitation à ce lundi du du rare qui est vraiment une manifestation qui est de plus en plus suivie vraiment je vous

Félicite pour votre visib ité pour ce que vous faites c’est vraiment hyper intéressant et hyper stimulant je pense pour pour vraiment tout le monde alors je pense que vous voyez bien mon écran euh donc on m’a demandé de vous parler de la titration de la PEP en paè

Opératoire et j’y ai rajouté et autres sujets intéressants alors ça ne n’engage bien entendu que moi mais je pense que d’un point de vue physio physiopathologique il est important que j’aborde d’autres problématiques donc en effet comme m’a dit ludovi je suis Tomas godet je travaille à clermtferrang j’ai une

Activité mixte aussi bien en anesthésie qu’en qu’en réanimation polyvalente et j’ai aussi la particularité de travailler au département de simulation en santé de l’UFR de de médecine et profession paramédicale de de Clermont alors comme il se doit je vous déclare mes liens d’intérêt alors vous allez voir qu’ils ont ils auront pas d’impact

Sur ce que je vais vous raconter savoir qu’à ClermontFerrand on travaille beaucoup sur la ventilation mais également l’hémodynamique le seul lien d’intérêt que j’ai et que je vous partage euh c’est pas vraiment un lien d’intérêt c’est juste que j’ai pas mal utilisé un simulateur qui est mise à disposition

Par la société drager je vous ai mis ici un QR code qui vous permet de vous envoyer sur le le site web de drager directement sur les les simulateurs et en fait ils mettent à disposition de tout un chacun des simulateurs des émulateurs d’écran de de respirateur par

Exemple ici c’est celui du du persceus et donc ça peut vous permettre moi j’ régulièrement pour faire des cours pour illustrer mes mes cours ou mes topos ça permet de de de parler un peu plus aux gens et de mieux comprendre ce que l’on fait donc c’est en libre accès c’est

Gratuit profitez-en donc voilà c’est le seul lien d’intérêt que j’ai alors pourquoi ce sujet la titration de la PEP en période préopératoire mais vous le savez aussi bien que moi en postopératoire en fonction du type de chirurgie bien entendu qu’on va qu’on va que notre patient va subir si j’ose dire

Le fait d’avoir une complication pulmonaire post-opératoire ce qui est dénommé ici comme pli post-opérative lung injury ces complications pulmonaires post-opératoire vont survenir allez on va dire entre 2 et 5 jours après la sortie du bloc opératoire donc la plupart du temps le bloc ça se passe pas mal on est plutôt content le

Patient en salle de réveil il est extubé il va pas mal mais en fait les problèmes ils arrivent plus tard on les voit pas en tant qu’anesthésiste on les voit pas souvent ce patient il est en service de chirurgie puis les rattrapé un petit peu par les cheveux par l’équipe de

Réanimation qui est appelé pour un tableau de détresse respiratoire et ces complications elles sont très importante à à à prévenir finalement et à identifier bien entendu parce que le fait d’avoir présenté une complication pulmonaire post-opératoire c’est la courbe de Caplan meilleur que vous voyez sur la votre droite la courbe noire ce

Sont les patients qui n’ont pas présenté de complications pulmonaires postop la mortalité hospitalière 1,4 %. et regardez la courbe bleue le c’est assez dramatique le fait de présenter une complication pulmonaire posttop 20 % de mortalité un patient sur 5 va décéder du fait de ces complications pulmonaires

Postop donc on voit d’emblé que le poumon c’est pas anodin pas mal de complications pulmonaair peuvent apparaître d’où viennent-elles ces complications quelles sont les causes alors je vous renvoie vers cette étude d’anesthésiologie de 2013 un peu ancienne mais finalement qui résume pas si mal ce qu’il se passe toujours aujourd’hui première cause de

Complication pulmonairees post-opératoire et plus particulièrement de réintubation en post-opératoire c’est le Demme l’ème pulmonaire l’edème pulmonaire finalement c’est directement lié à notre balance hydrique que l’on va administrer à notre patient donc là je vous renvoie vers un autre champ d’application de l’anesthésie réanimation et de la médecine popératoire c’est le monitorage

Hémodynamique celui-là il est fondamental en P en deuxème position apparaissent les atélectasies et c’est ça qui va nous intéresser ce soir ensemble là on va discuter de ces atéctasies de comment on va pouvoir les prendre en charge grâce à une optimisation de notre réglage de la ventilation

Mécanique et puis il y a d’autres complications bien entendu la fameuse pneumonie des dysfonctions d’organes notamment des dysfonctions cérébral typiquement le Délirium post-opératoire qui peuvent être liés notamment à nos anesthésiques à la gestion de l’hémodynamique nos patients peuvent rinaler peuv y naller peut avoir des obstructions des voies aériennes

Probablement sur des des fins de de d’anesthésie ou des des des doses de morphinique parfois trop importantes de l’hypotension des soucis de queue de curard et cetera tout ça ça va grver le pronostic de notre patient et il faut savoir le chiffre est assez dramatique c’est que la réintubation traquéale non

Prévue dans les 3 jours post-opératoire vous augmentez de 72 d’un facteur 72 le risque de décès intraahospitalier de votre patient c’est dans cette étude là vous passez d’une mortalité à 0,26 % donc qui se rapporte un peu de ce qu’on avait présenté juste avant et on monte à

16 % donc quasiment un patient sur 6 qui va décéder du fait d’une réintubation en urgence en postop on a montré enfin ils ont je vous ai montré juste avant que les atéctasies étaient quelque chose d’assez fréquent et en tout cas une cause assez fréquente de nécessité de réintubation en en en

Postop il faut savoir que tous nos patients mais vraiment tous nos patients au bloc opératoire vont présenter des atélectasies notre anesthésie générale l’utilisation de certains médicaments le fait d’installer en décubitus dorsal strict un patient de l’induire de l’intuber de le ventiler plus ou moins correctement j’ai envie de dire tout ça

Va contribuer à l’apparition d’atélectasie au bloc opératoire si je prends une coupe de scan pour vraiment illustrer tout ça un patient éveillé à plat d’eau sur la table de de de bloc globalement il a pas trop d’atélectasie parce qu’il a finalement un tonus musculaire qui fait que ça va

Permettre d’éviter la survenue des atélectasies je vais induire mon patient il va faire des atéleectasies c’est une certitude tous nos patients font des atéectasies en postinduction et en fait si je n’optimise pas la r le réglage de ma ventilation mécanique en postop en périopératoire pardon à la fin d’intervention mais mes atélectasies

Elles vont elles ne vont cesser de grandir c’estàd que le volume de parenchime pulmonaire qui va être atélectasier va devenir de plus en plus important et il faut savoir que une une fois que j’aurais extué mon patient si j’ai pas optimisé mes conditions de de de ventilation C atéectasies vont

Perdurer et vont perdurer 24 72 une semaine 72 heur une semaine après l’extubation c’est probablement vrai chez les patients les plus fragiles les plus à risque sont les les on va dire la la petite mamie qui a pas beaucoup de muscles le patient obèse qui a des contraintes très importantes sur le

Parenchime pulmonaire c’est probablement peut-être pas vrai pour le rugby man de 20 ans qui lui il aura peut-être des atéctasie mais en salle de réveil il va faire un il va bailler il va faire une grande inspiration il va lever toutes sesasies il va s’autorecruter finalement et voilà chez les patients les plus

Fragile clairement il faut y faire extrêmement attention parce que ces atéctasies vont perdurer et notre travail au bloc opératoire ou pendant la période périopératoire j’ai envie de dire au sens large ça va être d’être capable de contrer la survenue de ces atéctasies par des moyens qu’on va détailler ensemble juste juste après

Pour vous présenter un petit peu ces différents moyens et je me base bien entendu sur des recommandations internationales ce n’est pas que mon avis personnel c’est l’avis des experts et je vous renvoie vers cette revue de enfin ce ce consensus international paru dans Le BJA en

2018 qui fait du coup foi aujourd’hui et qui explique vraiment très honnêtement de façon très didactique la prise en charge de ces patients en période périopératoire ça va de la préoxygénation à la prise en charge popératoire mais aussi à l’extubation et à la période post-opératoire les recommandations je

Vais on va vous je vais vous les détailler un petit peu au fur et à mesure pour vous expliquer pas à pas ce qu’il est recommandé de de faire la première chose c’est que il rappelle bien dans ses recommandations que la formation périopératoire des atélectasies est un risque important un

Facteur de risque important de développement des complications pulmonaires post-opératoires et donc par par par continuité de la réintubation et donc sur mortalité de nos patients donc attention aux atélectasies ça c’est vraiment le préambule l’ai déjà un petit peu dit avant qu’est-ce qu’il nous disent ensuite il nous disent il faut individualiser la ventilation

Mécanique parce que ça peut améliorer la fonction respiratoire per opératoire et mais c’est ces ces bénéfices pourraient dép disparaître après l’extubation donc là il il réincist sur le fait que après l’extubation il y a peut-être des choses aussi à faire on va pas du tout le détailler ensemble aujourd’hui mais il y

A du travail à faire là-dedans en tout cas individualisation de la ventilation mécanique et c’est ce qu’on va essayer un petit peu de de détailler et puis ils nous disent ben quand vous allumez votre respi globalement il y a des paramètres de base qu’il qu’il faut adopter en gros ils

Nous disent il faut faire il faut proposer un VT entre aussi c’est 8 ml kg de poids prédit de poids idéal théorique et il faut que la PEP soit égale à 5 cm d’eau on va dire que c’est le minimum syndical une pe à 5 cm d’ on va y

Revenir tout à l’heure et ils nous disent aussi mais je je vais pas rentrer dans le détail il y a rien sur le rapport issureux qu’il faut utiliser peu importe en tout cas il nous donne des petites clés pour commencer à ventiler notre patient la première étape finalement c’est le réglage du volume

Courant et on nous dit qu’il faut mettre un un VT entre 6 et 8 m kg de poids idéal torique ou de poids prédit globalement je pense que ça c’est accepté maintenant par tout le monde et tout le monde le fait extrêmement bien quand on regarde vraiment ce que font

Les gens au quotidien le VT les gens y font attention c’est fini la grande époque où c’était 10 12 ml kil sur du poids réel maintenant les gens ils font attention on va individualiser ce volume courant et comme vous le savez aussi bien que moi on utilise des formules

Alors chez nous à Clermont implémenté finalement sur not feuille d’anesthésie quand on va rentrer la taille de notre patient ben automatiquement il va nous donner le poids prédit grâce à la formule de Laurence ou de façon beaucoup plus simple chez la femme le poids prédit ce sera la taille en centimètre

110 et chez l’homme c’est la taille en centimère – 100 tout ça pourquoi parce que quand on regarde le le un patient ici un patient obèse vous voyez bien que le le squelette du patient euh a une taille strictement normale donc les poumons qui sont enfermés dans ce

Squelette du patient ont forcément la même taille qu’un patient qui ne serait pas obèse donc c’est la taille qui compte c’est pas le poids du patient ils nous redisent que la p à zéro ce n’est pas recommandé ça je pense qu’aujourd’hui c’est interdit de mettre sauf qu’à extrêmement particulier de

Mettre une une pe à zéro et ensuite on nous dit il faut mettre une Pepe appropriée on va en discuter et faire des manœuvre de recrutement qui pourrait améliorer la fonction respiratoire périopératoire ou intraopératoire et prévenir ces complications pulmonaires posttop cette individualisation de la PEP qu’est-ce qu’on nous dit alors c’est

Tout un programme on nous dit qu’il faut l’individualiser ok super il faut l’individualiser pour éviter d’augmenter la pression motrice de notre patient alors la pression motrice je vous rappelle juste la définition qui est là ici présentée dans les recommandations c’est la différence entre la pression de

Plateau et la PEP euh la PEP totale en fait euh appliqué euh à notre patient et il faut garder un VT bas donc on a on a on en a déjà parlé juste avant votre VT c’est 6 à 8 m kg de poids idéal théorique à partir du moment où vous

Avez déterminé votre VT au début de l’intervention finalement vous allez le garder pendant toute l’intervention il n’y a pas de raison de changer votre VT en cours de procédure typiquement alors je pense que 6 c’est peut-être insuffisant 6 ça a été surtout décrit pour le les patients de réanimation en

En SDRA la preuve le contraire nos patients au bloc opératoire ne sont pas en SDRA donc 7 à 8 ml kil de poids prédit c’est tout à fait raisonnable et c’est pas du tout criminel vous gardez ce VT pendant toute l’intervention et puis il faut optimiser individualiser cette pête pour éviter la

Hausse de la pression motrice et ça c’est particulièrement vrai il parle de trois populations particulières euh dans les recommandation les patients obèses très à risque de formmer atiectasie les patients qui vont bénéficier d’une une céochirurgie et qui vont avoir à un moment donné un pneumopéritoine pneumopéritoine qui va venir refouler le

Diaphragme avec une un mouvement céphalique et qui va donc écraser nos poumons et créer favoriser la création d’athéectasie et bien entendu quand vous mettez un patient la tête en bas bah tout le contenu intraabdominal va venir écraser à nouveau le diaphragme mouvement céphalique et donc favoriser la formation des atélectasies qu’est-ce qu’on nous

Explique on nous explique ensuite que bah il faut er bah cette pression motrice bah ouais parce qu’on voulait la minimiser faut éviter cette augmentation donc si on veut éviter l’augmentation faut la monitorer monitorage de la pression motrice ça doit être fait au quotidien chez tous nos patients je sais pas si

Vous le faites actuellement maintenant les derniers respirateurs permettent d’avoir un affichage de la pression motrice en direct pression motrice qui est dite dynamique la pression de plateau doit aussi être monitorée en continu donc pour ça il y a des réglage à faire sur vos respirateurs si ce n’est

Pas paramétré par défaut par vos ingénieurs biomédicaux il y a souvent un petit menu en plus où il faut aller prérégler un temps de posuse téléinspiratoire c’estàd à la fin de l’inspiration on ne va pas ouvrir la valve expiratoire de suite on va laisser un petit temps d’équilibre qui va nous

Permettre finalement de mesurer cette pression de plateau qui est je vais vous le rappeler juste après l’équivalent de la pression intraalvéolaire euh à quoi sert la PEP les recommand ftion vous disent à quoi ça sert la PEP ça prévient la baisse progressive de la compliance du système toracoppulmonaire la manœuvre de

Recrutement alvéolaire ça corrige le collapsus alvéolaire mais ils disent bien que si vous faites une manœuvre de recrutement alvéolaire et que vous ne mettez pas de P suffisante derrière bah globalement le bénéfice sera très limité voire ce sera inutile donc on voit d’emblé que dans ces recommandations et je vais vous

Expliquer pourquoi derrière euh le combo PEP manœuvre de recrutement alvéolaire il est fondamental et l’un ne peut pas aller sans l’autre et réciproquement euh les deux se se interagissent forcément et ont des utilités complémentaires la manœuvre de recrutement recrute va lever le collopsus alvéolaire ce que n’est pas

Capable de faire la PEP toute seule et la PEP va empêcher la reformation de ces de ces collapsus alvéolaire de ces atéctasie après la manœuvre de recrutement encore faut-il la titrer correctement et en ensuite on nous dit que pour mesurer l’efficacité de ces interventions qui améliore la la mécanique du système respiratoire il

Faut globalement suivre la compliance à volume courant constant je vais vous rappeler pourquoi juste après donc là je vous rappelis un petit peu des des des recommandations voilà ce qu’on nous dit mais ça pass ça paraît très abstrait finalement on va essayer de rentrer un peu plus dans le pratico

Pratique et je vais vous faire des dessins à partir de maintenant globalement si vous regardez en mode volume contrôlé la courbe de pression ben vous allez avoir la PEP vous allez avoir une augmentation de la pression dans votre système respiratoire qui va être mesuré au niveau du

Respirateur et vous avez un pic une crête une pression maximale qui va apparaître qui est dénommé sur votre respirateur souvent Ppic P crête ça dépend un peu des des nomenclatures et surtout des des fabricants ensuite comme je vous l’ai dit vous avez la possibilité de ne pas autoriser

D’expiration tout de suite et de créer une sorte d’équilibre la valve inspiratoire est fermée la valve expiratoire est également fermée on crée un équilibre il va permettre de de d’homogénéiser les pressions au sein des alvéoles et au sein du des du circuit du ventilateur donc on va être capable sur

Le ventilateur de mesurer ce qui se passe dans notre alvéole on obtient la pression de plateau qui est à peu de chos près la pression alvéolaire et ensuite vous ouvrez la Val expiratoire et vous revenez à votre fameuse pression expiratoire de fin d’expiration positive juste de définition la résistance la

Résistance est définie comme le gradient de pression entre la pression de crête et la pression de plateau sur le débit d’insoufflation je vous rappelle qu’on est en volume contrôlé le débit il est constant mais sur votre respiratoire d’anesthésie ce débit vous ne pouvez pas le modifier comme vous pourriez le faire

En réanimation vous n’y avez pas accès à ce réglage la compliance elle elle est définie comme le ratio entre le volume courant celui que vous avez fixé à 6 7 8 m kg de poidal théorique initialement et que vous avez plus bouger je vous le rappelle sur un gradient de pression qui

Est la pression de plateau moins la p et c’est ça qu’on appelle la pression motrice et c’est celle-là qu’il va falloir titrer et surveiller tout au long de votre intervention vous disais tout à l’heure que la pression de plateau c’est à peu près la pression alvéolaire ben si je schématise la

L’évolution de la pression alvéolaire sur ce type de courbe bah c’est la courbe verte que je vous voyais à appître ici donc pression de plateau c’est à peu près la pression alvéolaire vous avez le droit aussi de ventiler en mode pression contrôlée il y a aucun souci la seule différence c’est que vous

N’aurez qu’une seule pression maximale auquel vous aurez accès qui correspond finalement à une pression de crê pression de plateau pression alvéolaire tout ça c’est un peu près confondu on va dire dans dans les cas on va dire optimaux et donc vous avez la même définition avec la compliance qui est la

Ratio du volume courant sur la pression motrice qui est exactement la même la pression de plateau la pression de pic la pression alvéolaire moins cette PEP alors cette titraation de Pep comment est-ce qu’on l’a fait ici je vous propose une façon de de de faire et c’est globalement ce que que les

Recommandations internationales ce dont les recommandations internationales parlent premier point important vous faites une manœuvre de recrutement alvéolaire faites bien ce que vous voulez euh si vous le souhaitez à la fin pendant les questions on pourra éventuellement développer là-dessus mais c’était pas forcément le sujet mais vous faites une manœuvre de recrutement

Alvéolaire et on va faire le postulat que vous avez choisi la bonne manœuvre elle est efficace avec la bonne durée et la bonne pression maximale pour lever l’ensemble des atéctasies de votre de votre patient ensuite vous vous remettez par exemple ici dans un mode en volume

Contrôlé je veux encore une fois que mon volume soit constant et donc je veux si je veux avoir un volume constant ce que nous dit la la recommandation si je veux avoir un volume constant et ben je me mets en volume contrôlé en tout cas c’est comme ça que je le fais

Personnellement et je pense que beaucoup de gens le font également comme ça donc je me remets à mon VT que j’avais prédéfini entre 6 et 8 ml kil de poids prédit et ensuite je vais par mettre une Pepe volontairement trop importante peut-être que mon patient je vais lui

Mettre 16 18 de Pep je me remets en mode volume contrôlé je vais laisser quelques cycles entre 5 6 10 cycles et je vais mesurer à l’issue de ces 10 cycles ma pression motrice ma pression de plateau ma compliance du système respiratoire donc c’est des données que vous avez quasiment en

Continu sur votre écran de de respirateur à l’issu de ces 10 cycles à cette PP là et ben je vais descendre je vais descendre par exemple de 2 cm d’eau si j’étais initialement à 16 ben je vais passer à 14 cm d’eau de de Pep je laisse

À nouveau une dizaine de cycles et là je reprends à nouveau ma pression motrice ma pression de plateau ma compliance du système respiratoire et puis je descends progressivement comme ça jusqu’à arriver on va dire à schématiquement à 5 cm d’eau 5 cm d’eau étant je vous le

Rappelle le minimum syndicale pour une P externe au bloc opératoire comment ça fonctionne et quel est le rationnel de de faire ça ici je vous mets un graphe avec en abscisse la PEP et donc on va partir du côté du côté droit je pars d’une P importante si j’ai une P

Importante ça veut dire que à chaque fois que je vais ventiler avec mon volume courant je vais probablement créer des surdistensions parce que je suis dans une phase où j’ai mis suffisamment de volume dans mon poumon et à chaque fois que je mets mon VT B je

Crée de la surdistension si je crée de la surdistension ça veut dire que mon poumon est moins compliant donc si je note ici CRS la compliance de mon système toracoppulmonaire système respiratoire ben ma compliance elle est plutôt basse et le le le le corollire de ça c’est que ma pression motrice que je

Vous rappelle et la différence entre la pression de plateau et la PEP elle est plutôt élevée cette pression motrice donc ça c’est ma PEP initiale par exemple c’était mes 16 cm d’eau que j’avais tout à l’heure je fais de la surdistension probablement dans les zones antérieures de mon poumon ici très

Schématiquement j’ai mis le cœur du patient et le rachis en postérieur ensuite je descends d’un cran je descends d’un cran peut-être à 14 12 cm d’eau de de Pep ben globalement je vais diminuer probablement la quantité de surdistension en antérieur donc je vais am améliorer l’aération de mon poumon et surtout ces caractéristiques

On va dire mécanique mécanistique je vais diminuer ma pression motrice et je vais améliorer ma compliance du système toracopulmonaire ensuite je continue de descendre et je vais atteindre une sorte de de de de maximum d’ACM de mon de ma compliance et de Nadir de minimum de ma pression motrice je continue à descendre

Pardon je vais dans le mauvais sens continue à descendre ma PEP et ce que je vois apparaître c’est que ma compliance va à cette fois-ci redéscendre alors que ma pression motrice va remonter qu’est-ce que ça signifie ça veut signifie que la PEP que j’applique à partir d’ici ici celle que j’ai noté par

Exemple PEP N-1 ne va plus être suffisante pour s’opposer à la formation d’atéctasie et donc j’ai dans les zones postérieures formation d’atéctasie et donc moins de parenchim pulmonaire disponible pour euh recevoir mon volume courant mon VT entre 6 et 8 m kg de poid prédit et donc je diminue ma compliance

Et diminue j’augmente ma pression motrice donc finalement c’est un moi je prends une feuille de papier et puis je note euh mes différentes mes différents paramètres et notamment ma pression motrice ou ma compliance et je regarde à ces différents niveaux euh de pression euh positive de fin d’expiration

L’évolution de mes paramètres et c’est comme ça que je vais déterminer quel est finalement le paramètre ma PEP optimale telle que je vais finalement garder durant mon intervention tant que je n’ai pas de modification des contraintes sur le poumon de de mon patient donc voilà très schématiquement comment euh comment

On peut faire comment on peut identifier finalement notre PEP optimal pour mon patient dans à un instant donné dans des conditions particulières données euh de contraintte sur le système toracopulmonaire à quoi ça correspond si je rentre un peu plus dans le détail ici je vous représ présente une courbe

Pression volume je sais pas si vous êtes très familier avec ce type de courbe je vais y revenir juste après je pars d’une pe qui est ici une pe qui est insuffisante et qui du coup se situe en dessous de ce qu’on appelle le point d’inflexion inférieur c’est-à-dire c’est

La pression minimale en dessous de laquelle les se forment les atélectasies les atélectasies donc en gros ma PEP n’arrive plus à s’opposer à la formation de mes atélectasies et si j’applique un volume courant ici que je dénomme VT ben globalement ma pression motrice elle va d’abord ma pression va d’abord devoir

Réouvrir éventuellement des des alvéoles et ensuite j’aurai ma zone un peu linéaire de compliance donc vous voyez la pression motrice elle est relativement importante ici à l’opposé du spectre si j’ai une PEP trop importante et ben quand je vais appliquer exactement le même VT et ben globalement je vais aller dans des zones

De surdistension je vais surdistendre mes alvéoles notamment les alvéoles antérieurs parce que je passe au-dessus du point d’inflexion supérieur qui signe la survenue l’apparition de surdistension alvéolaire d’hyperinflation de mes alvéoles ma pète P excessive je rentre pas dans le détail de mon VT excessif ici et donc j’ai une

Pression motrice qui est trop importante au milieu si j’ai titré ma p comme il le faut elle sera globalement juste un peu au-dessus souvent c’est 1 2 cm d’eau au-dessus de ma pression de fermeture des alvéoles qui est sur des cour pression volume qui correspond au point

D’inflexion inférieur et ben c’est là je suis dans une partie linéaire de ma compliance et globale de ma courbe pression volume pardon et là où j’ai la meilleure compliance et globalement pour le même volume courant j’ai une pression motrice vous le voyez ici qui est schématiquement plus faible c’est comme

Ça que je peux déterminer quelle est ma PEP optimale donc vous avez compris qu’on avait fait une manœuvre de recrutement on a fait une sorte de risette du poumon du patient je titre ma PEP en faisant un une titraation décroissante de ma pression pression posi de fin d’expiration avec mon VT constant bien

Entendu quand vous êtes arrivé ici vous êtes probablement en dessous de la pression de fermeture de mes alvéoles donc j’ai reformé des atéctasies donc la bonne façon de faire ce n’est pas de mettre directement ma P optimale c’est de refaire une manœuvre de recrutement et d’aller directement à ma PEP optimale

Que j’ai déterminé ici c’était par exemple le troisème palier ma PEP optimale donc voilà comment en pratique on peut réaliser cette titration de Pep quand est-ce qu’il faut le faire alors les les données sont pas très claires il y a des situations qui sont certaines à

Partir du moment où je vais changer la position de mon patient je vais changer les contraintes que je vais appliquer au parenchimes pulmonaire de mon patient à partir du moment où je vais insuffler enfin le chirurgien va insuffler le pneumopéritoine en cas de laparoscopie bah oui je vais entraîner une une

Contrainte différente sur mon parenchime pulmonaire partir du moment où je vais déconnecter mon patient du respirateur parce que j’ai dû le déplacer parce que je je sais pas trop quoi j’ai perdu ma pression positive de fin d’expiration et donc je vais créer un acte drecrutant de la même façon si j’aspire

Dans la tracher de mon patient parce qu’il avait des sécrétions ben forcément je vais le dérecruter parce que je vais enlever cette pression positive de fin d’expiration dans certaines études il était proposé de réaliser des manœuvres de recrutement de façon un peu régulière les 30 45 60 minutes environ j’ai envie

De dire pourquoi pas mais ça c’est sûrement vrai si et seulement si ma PEP n’a pas été titrée de façon correcte et allit et si elle est surtout insuffisante si elle est insuffisante ben forcément au fur à mesure de mon intervention je vais recréer de la téléctasie et puis globalement ce qu’on

Nous dit dans les recommandations c’est qu’il faut suivre l’évolution de la compliance et si on a une baisse du la compliance du système toracopulmonaire et ben là on pourrait on pourrait proposer de faire une manœuvre de recrutement schématiquement à quoi ça correspond sur votre resp si vous utilisez les courspression volume vous

Avez une compression volume que vous pouvez faire apparaître sur votre respirateur avec une première compliance et si votre PE est insuffisante et ben globalement vous allez avoir une diminution de la compliance du système toracoppulmonaire et donc vous avez une un décalage on va dire vers la droite de votre courbe pression volume comment

Est-ce que vous pouvez faire ça pouvez faire ça très simplement sur n’importe quel respiration respirateur d’anesthésie ici c’est donc le simulateur de chez drager mais peu importe vous pouvez avoir accès à des boucles donc loops ici c’est des systèmes des boucles que vous pouvez faire qui apparaissent en continu et

Vous avez la possibilité de sauver une référence quand vous avez titré votre PEP de façon optimale et vous savez que vous avez une PEP optimale et donc une compliance optimale de votre système et vous allez pouvoir suivre en continu votre courbe pression volume schématiquement à quoi ça ressemble vous

Avez une compression volume ici comme pour pourriez laavir sur votre respirateur vous avez juste avant titrer la PEP enfin fait votre manœuvre de recrutement titrez votre PEP refait une manœuvre de recrutement vous êtes revenu à votre PEP optimale vous vous enregistrez cette boucle qui va vous servir de référence tout au long de

Votre prise en charge anesthésique et ça comp ça correspond à une compliance on va dire optimale qu’on va nommer ici C1 et en fait au cours de votre de vos cycles respiratoires au cours de votre intervention vous allez constater potentiellement que votre cour pression volume va avoir tendance à se décaler

Petit à petit vers la droite et ça ça signe en fait un drecrutement progressif de votre système euh de vos alvéoles et donc ça peut très visuellement très simplement vous alerter sur le fait que probablement il pourrait être intéressant de refaire une manœuvre de recrutement et d’éventuellement retitrer

La PEP parce que si votre compliance change au fur à mesure du temps à Pep donnée bah peut-être que cette PEP donnée peut est insuffisante et peut-être qu’il faudrait refaire une titration et re détecter la Pepe optimale rechercher la PEP optimale qui permettrait d’éviter te des recrutement

Pour résumer un petit peu ce que je vous ai dit et pour aller peut-être pour ouvrir un petit peu plus les choses n’oubliez jamais qu’on parle qu’on fait de la médecine périopératoire c’est-à-dire que notre travail c’est pas juste j’induis mon patient je l’intube et je le branche au respirateur et puis

Je le mets en salle de réveil non ça commence bien avant ça commence dès la préoxygénation o vous le savez aussi bien que moi il faut préoxygéner les patients de façon optimale et ce qui est recommandé notamment dans certaines populations c’est d’utiliser des pressions positives notamment en

Utilisant en utilisant la VNI des CPAP euh avec bien entendu toujours une FO2 à 100 %. vous intubez votre patient qui est recommandé de de faire c’est après l’intubation c’est de faire une manœuvre de recrutement et de titrer cette PEP euh peut-être que c’est pas nécessaire de le faire tout de suite

Après l’intubation si vous partez en célioscopie parce que à ce moment-là vous les conditions de charge de votre poumon vont changer pendant la CÉO et peut-être ce sera plus intéressant de le faire juste à après la réalisation du pneumopéritoine euh si bien entendu le temps entre l’intubation et la

Réalisation du pneumopéritoine n’est pas trop long et qu’il y a pas un temps non célioscopique avant par le par le chirurgien ensuite vous allez suivre l’évolution de votre compliance votre votre pression motrice de votre système respiratoire en paè opératoire euh les je vous ai mis ici des les paramètres

Qui sont recommandé le VT on en a déjà parlé la PEP au moins supérieur à 5 est titré sur la pression motrice ou la la pression de plateau ou la coupliance les manœuvres de recrutement éventuellement régulière si nécessaire vous les détectez grâce à la prpression volume et

La FiO2 je vais pas en parler ici mais globalement FiO2 minimale 94 % de sat c’est très très bien et puis pensez bien que vous allez exber votre comment on fait pour genre mettre copier pour mettre copier votre patient vous allez l’extuber essayez de le mettre dans un

État optimal quand vous avant de l’extuber et réaliser si vous pouvez une manœuvre de recrutement prè extubation et n’oublie pas que en salle de réveil ben il y a plein de choses qui peuvent se passer n’oubliez pas d’antagoniser vos curards CIT un des premiers facteurs de complication pulmonaire ça a été bien

Démontré euh de pneumonie notamment par des microinhalations extuber votre patient autant que faire ce peu en pression positive donc essayer de bannir absolument l’utilisation des valves de Digby le Fio à 100 % tout ça ça ne fait que du dérecrutement c’est extrêmement délétaire et c’est dommage d’avoir

Travaillé extrêmement bien en PauP et de tout perdre en 10 secondes en salle de réveil ou lors du transfert entre la salle de réveil entre la salle de bloc et la salle de réveil favoriser aussi je pense l’extubation sur table après cette manœuvre de recrutement j’en ai déjà parlé et puis discuter l’utilisation

D’une VNI prophylactique selon les facteurs de risque de de votre patient et le type de chirurgie qu’il a qu’il a dont il a bénéficier alors c’est un sujet qui est pas simple la titration de la PEP l’utilisation des manœuvres de recrutement il y a encore beaucoup de boulot à faire là-dessus le rationnel

Physiopathe il est assez intéressant maintenant il nous faut un peu plus de données dans la littérature aussi pour affiner j’ai envie de dire un peu les choses mais les recommandations vont très clairement dans ce sens-là c’est hyper important de de de bien se rendre compte que notre anesthésie la chirurgie

Vont altérer la fonction respiratoire de nos patients et notre travail au quotidien c’est de lutter contre cette dégradation de de fonction respiratoire il faut optimiser cette aération pulmonaire lutter contre la la survenue des intellectasies pour lutter contre leur survenue il faut être capable de les détecter donc il faut surveiller

Certains paramètres assez simples sur vos respirateurs et vous l’avez sur tous les respirateurs vous devez individualiser les réglages c’est ce que préconiseent les recommandations il faut bannir le 500 x 12 PEP 5 pour tout le monde non chaque patient est différent chaque chaque poumon est différent chaque système toracoppulmonaire est

Différent chaque chirurgie est différente donc il faut adapter personnaliser nos prises en charge et la ventilation protectrice on le fait tous n’oubliez pas que la ventilation protectrice il faut un VT limité une peptitraé et des manœuvres de recrutement si nécessaire si vous oubliez un de ces trois paramètres vous

Ne pouvez plus parler de ventilation protectrice ce sera quelque chose d’assez insuffisant et si ces points vous intéressent je vous renvoie aussi sur le CE livre assez praticoppratique du collège national des enseignants d’anesthésie et réanimation qui est très accessible euh senior interne IAD même les IDE également en réanimation ça peut

Intéresser tout le monde et enfin je vous remercie pour votre attention et je suis ouvert à toutes les discussions et à vos questions merci beaucoup Thomas cette belle présentation voilà tu as départager ton document euh on va pouvoir peut-être commencer par une première question enfin enfin peut-être

Une remarque mais je vrais avoir ton avis là-dessus la la ventilation moi j’ai eu l’impression en arrivant en début de carrière en tant qu’infirmier anesthésiste que c’était entre guillemets le parents pauvres au bloc opératoire c’est pas quelque chose dont on s’occupait beaucoup il y avait des réglages un petit peu pour tout le

Monde mettait pas de Pep les volumes voilà et parce que bah parce que l’argument qu’ qu’ me donnait c’estah de toute façon c’est ça en r c’est important pas au bloc opératoire parce que on les ventille que pendant quelques heures qu’est-ce que tu aurais à dire

Là-dessus et puis quand est-ce que ça a commencé à on a commencé à s’intéresser vraiment à la ventilation protectrice alors je te rejoins complètement c’est ça a été très très longtemps en effet le le par en pauvre de la de l’anesthésie et c’est triste en fait

Tout ça ça a évolué grâce au à la balance grâce au finalement au réanimateurs aux anesthésistes réanimateurs de réanimation qui sont passés au bloc opératoire et qui ont amené cette philosophie finalement et en fait les données que je vous ai montré mais très succintement parce qu’il y en

A des des dizaines des kilotonnes de données là-dessus la ventilation c’est le de points majeurs de la mortalité post-opératoire en fait si vous regardez des courbes de mortalité post-opératoire et des courbes de survenu des complications pulmonaires post-opératoires elles sont quasiment superposées c’est le facteur prépondérant du devenir de notre patient

En postop et c’est voilà c’est ce cette balance entre anesthésie et réanimation on fait de l’anesthésie réanimation on fait de la médecine péréopératoire et c’est grâce à ça que les choses ont évolué c’est cette philosophie de protection des poumons en réanimation qui été apporté au bloc opératoire et et

Peut-être aussi l’étude française il prouve aussi qu’il a je l’ai pas mise ouais je l’ai pas mise mais tout le monde l’a connais oui euh ben je suis obligé de citer un de mes maîtres Emmanuel futier et l’étude improve qui en 2013 a bien montré que le fait de d’utiliser une ventilation protectrice

Comprend encore une fois je le répète DVT limité une PEP alors elle était pas titrée dans l’étude improve à l’époque mais elle était au minimum à 5 600 cenmè d’eau et il était demandé de faire des manœuvres de recrutement alvéolaire régulières entre 30 et 60 minutes au

Cours de la chirurgie et le fait d’utiliser ce type de ventilation protectrice par rapport à une ventilation dite conventionnelle à l’époque et entre 10 et 12 m kil de poid de poids idéal théorique c’était une P à zéro et pas de manœuvre de recrutement et en fait ça a diminué un critère

Composite qui comprenait les complications pulmonaires posttop la mortalité les infections pulmonaires et cetera euh en post-opératoire et ça ça a changé complètement le paradigme de prise en charge au bloc ouais d’accord et donc il a improve 2 là qui a été mené en tout cas elle est pas encore elle est

En cours d’analyse est en cours d’analyse elle avait un protocole un peu différent juste pour le pour information tu peux le donner ouais l’ l’étude improve 2 elle s’adresse alors déjà la population est pas exactement la même improve 2 c’est des patients avecune chirurgie urgente on sait que les

Patients qui ont besoin d’une chirurgie urgente sont plus à risque de créer des complications pulmonaires postop donc c’était déjà une population un peu différente et dans cette dans cette dans ce protocole là en effet le il y avait il était aussi proposé une titration de la PEP en plus de

La par rapport à cette PEP en fait elle était titrée et non plus fixe pour tout le monde moi j’avais une question sur la titration donc que tu proposes donc après une manœuvre de recrutement en descendant progressivement la PEP jusqu’à obtenir si on me dit si je je me

Trompe d’OB tenir la compliance idéale du patient maximale du patient et de revenir à ce réglage là une fois qu’on l’a déterminé après avoir à nouveau pratiqué une manœuvre de recrutement alvéolaire euh est-ce que tu peux préciser me dire si nous dire si ça le fait de faire cette opération de

Titration va diminuer en fait le risque de dérecrutement ensuite alors j’ai envie de dire que euh le fait de personnaliser d’individualiser de rechercher la meilleure PEP finalement pour mon patient dans des conditions données ça j’insiste aussi sur ce point-là je reviendrai juste après ça va faire que oui je vais limiter la survenue

D’atéectasie au fur et à mesure du temps si je n’ai pas optimiser ma PEP si je je je la mets par exemple inférieure à la PEP optimale ben forcément au fur et à mesure du temps mes atélectasies vont finir par par apparaître et mon mon poumon va finir

Par se collaber petit à petit ça c’est vrai à partir du moment où je ne vais pas dérecruter mon patient que les conditions de charge de mon patient au sens large j’ai pas de pneumopéritoine les chirurgiens sont pas en train de mettre un écarteur sur le thorax du

Patient que le chirurgien n’a pas posé son coude sur le thorax du patient que je l’ai pas mis en trend et cetera à partir du moment où je modifie c’est des conditions là extérieures à mon patient je vais forcément avoir besoin de retitrer ma PEP parce que c’était la PEP

Que j’avais initialement ne sera plus valable dans ces nouvelles conditions donc à conditions stable à condition stable exactement ça pourrait permettre aussi d’avoir à moins pratiquer de manœuvre de recrutement alvéolaire qui sont pas toujours faciles à mettre en place certains moments de la chirurgie c’est pas toujours évident certains

Moments de l’hémodynamique du patient aussi c’est pas tou exactement ouais très clairement je l’ai pas précisé mais que c’était pas non plus le sujet mais ne faites pas s’il vous plaît de manœuvre de recrutement alvéolaire sans prévenir votre chirurgien euh typiquement si vous êtes sur une chirurgie hépatique je vous déconseille

Très fortement de faire une malœuvre de recrutement alvéolaire alors que votre chirurgien est en train d’essayer de faire une hémostase un peu un peu précise de son foie parce que là vous allez l’engorger de façon brutale de sang il va pas du tout du tout apprécier

S’il est en train de faire des gestes extrêmement précis c’est pas le moment de faire ça donc je vous rappelle qu’il faut vraiment discuter avec notre équipe l’équipe chirurgicale avec laquelle on travaille c’est vraiment un dialogue qu’on doit avoir il y a des moments où

On on peut faire ce genre de chos il y a toujours des done time où on a du temps pour faire ce genre d’optimisation il y a des moments c’est pas du tout le moment de le faire et attention aussi au prérequis qui est condition hémodynamique stable du patient ça c’est

Vraiment fondamental sinon vous allez vous faire extrêmement peur voir vous allez je vaux pas dire tuer le patient mais ça peut ça peut clairement arriver des arrêts cardiaques sont déjà arrivés il plaideent encore pour un monitorage multimodal de nos patients et notamment un monitorage le plus systématique possible de notre volume d’injection

Systolique pour nos patients donc qu’on parle de manœuvre de recrutement alvéolique est alvéolaire pardon est-ce qu’il y a des études récentes qui ont démontré qu’une méthode de recrutement était préférable à une autre à ma connaissance non à ma connaissance non sur l’efficacité de notre manœuvre de recrutement alvéolaire

À partir du moment où vous atteignez la même pression pendant la même durée globalement l’efficacité de la manœuvre de rec recrutement sera la même par contre on peut discuter de la Safety de la sécurité des différentes manœuvres de recrutement alvéolaire et c’est vrai que alors il y a une étude de l’équipe de

Camp qui est sortie très récemment qui a montré que on avait moins de chute du débit cardiaque à partir du moment où on utilisait une manœuvre de recrutement alvéolaire par ce qu’on appelle palier successif ce qu’on appelle des soupirétendus c’est une étude qu’on a également réalisé nous au bloc

Opératoire et en réanimation et très clairement euh il y a moins de chute du débit du débit cardiaque donc peut-être plus des soupirs étendus c’est des choses qu’on peut faire manuellement mais c’est des choses qui maintenant dans les nouveaux respirateurs sont implémentés et déjà programmé rechercher une méthode qu’on

Maîtrise qui est bien tolérée et et sans se dire qu’il en aura une qui sera plus efficace qu’une autre sur la qualité du recrutement ouais à ma connaissance pour l’instant on n’ pas de données sur l’efficacité toute façon le recrutement alvéolaire il est fact ur de deux

Paramètres un le temps le recrutement se fait progressivement en quel secondes dizaines de secondes la plupart du temps en fait c’est suffisant il faut une pression suffisante qui doit être atteinte 30 40 cm d’eau ça dépend un peu de votre votre patient et c’est ce combo là qui est

Important et quelle que soit la façon dont vous atteignez finalement ce ce combol là est-ce que c’est très brutal ou est-ce que c’est progressif finalement l’efficacité sera globalement la même al j’ai une question sur la la PEP qui concerne quelle est la Pepe idéale pour un patient BPCO ou

Asthmatique est-ce qu’il y a une Pepe idéale pour ces patients là est-ce qu’il faut alors c’est une très bonne question par chance on a peu ces patients au bloc opératoire on les a plutôt en réanimation pour déterminer la PEP optimale pour ces patients globalement il va falloir faire ce qu’on appelle des

Poses téléexiratoire c’est qu’il va falloir essayer d’aller minimiser la Pepe intrinsèque de mon patient l’autopep donc là on rentre dans des choses un peu plus complexes j’ai envie de dire qui demande à affiner vraiment les les réglages du respirateur il faut faire une pose téléexiratoire les nouveaux respirateurs d’anesthésie nous

Permettent d’accéder à ces poses téléexiratoires téléspiratoire là c’est la posuse téléexpiratoire et on fait cette posuse téléexpiratoire qui va durer quelques secondes la plupart du temps c’est 5 secondes et on va regarder si euh quand je fais cette pause j’ai mon niveau de de Pep externe celle que

J’ai réglé sur mon respirateur et est-ce que mon patient il va monter un petit peu c’est ce qu’on appelle l’autopepe la Pepe intrinsèque et il va falloir essayer de titrer cette pe pour la minimiser cette pêpe intrinsèque en fait elle signe que euh en fin d’expiration

Euh je je je finalement je mon mon poumon n’a pas complètement le temps de se vider totalement et donc il y a du sorte de trapping il y a du piégeage de de de Pep parce qu’il y a un collapsus des bronchioles euh et peut-être qu’il faut trouver une PEP un peu plus

Importante pour garder cette bronchiole ouverte et faciliter cette expiration mais là déjà on rentre dans des choses un peu plus compliquées au bloc opératoire et heureusement c’est pas notre quotidien parce que c’est j’ai envie de dire très vulgairement très chiant à faire alors il y a une autre

Question qui est qui parle de la préoxygénation pardon parce que ça c’est ça se passe au tout début donc ça peut avoir un effet également sur le paire opératoire euh est-ce que vous préconisez une une préoxygénation avec une FiO2 à 100 % ou bien est-ce que vous utilisez une méthode FiO2 moindre alors

Il est obligatoire d’utiliser une FiO2 à 100 %. il y a des vieilles relique j’ai envie de dire enfin relique croyance il disent ah il faut pas mettre FiO2 à 100 % parce qu’on va faire de la télectasie alors oui à partir du moment où on va mettre 100 %

Des FiO2 on risque de faire de la télectasie par un mécanisme de dénitrogénation alvéolaire il faut savoir que un à partir du moment où vous mettez une PEP donc une pression positive une CPAP que vous typiquement préoxygénez vos patients avec une VNI ou juste avec une PEP tout simplement vous ne ferez pas

D’atélectasie de dénitrogénation parce que cette PPE extrinsec va s’opposer au collapsus alvéolaire donc ça c’est le premier point deuxième point oui même si vous mettez pas une pe c’est c’est c’est pas il y aura des atélectazites des nitrogénation qui vont apparaître mais par contre très clairement le temps

D’apné sans désaturation euh sera bien meilleur à partir du moment où vous avez mis 100 % d’fio2 par rapport à d’autres FiO2 ça a été montré dans des vieilles études euh et j’ai envie de dire le fait d’avoir fait un peu d’atélectasie c’était pas forcément très grave à

Partir du moment où je me suis pas fait peur parce que je suis tombé sur une inbation difficile non prévue il faut mettre 100 % pour la préoxcination d’un patient au bloc opératoire c’est obligatoire ouis l’important là c’est d’avoir un temps d’apné long et pas exactementectasie c’est pas le problème

À ce moment-là par contre le le corollaire de ça c’est pas de préoxygénation avant une extubation il est pas recommandé de de faire ça schématiquement il faut garder la même FiO2 que celle que vous aviez utilisé en en paire opératoire ça a été montré à ma connaissance sur une seule étude sur une

Cinquantaine de patients qui étaient BPCO ils avaient randomisé entre FiO2 30 % sel Pope et 100 % avant l’extubation bah ceux qui désaturent le plus jusqu’à 1h c’est la mesure aller jusqu’à 1hure si je me souviens bien en salle de réveil bah c’est ceux qui étaient préoxygén préoxygéné à 100 %

Probablement par un mécanisme de d’atélectazite dénitrogénation plus important alors je vais revenir avec cette question là un petit peu sur le le la titration de la PEP là sur cette séquence là il y a une question qui parle du nombre de cycles à chaque

Niveau de Pep tu tu as parlé de 6 8 10 je ne sais plus de cycle respiratoire c’est ça oui c’est c’est très schématique euh alors moi je vous dis entre 6 et 10 parce que j’aime bien les faire à la main moi les les manœuvres de

Recrutement parce que je vois bien ce que je fais et je trouve que d’un point de vue enseignement c’est plus parlant que juste appuyer sur un bouton procédure et on sait même pas que fait la machine donc ça moi ça me frustre un petit peu je trouve que c’est

Intéressant que tout le monde sache faire notamment le jour où on aura un respirateur qui ne fera pas qui n’intégrera pas les manœuvre automatisé donc je dis entre 5 et 10 cycles c’est très arbitraire he euh c’est que quand vous allez diminuer ces niveaux de Pep

Ben il faut aussi un certain temps pour que ce poumon se referme donc si vous mettez juste un cycle et ben il aura pas forcément eu le temps de se refermer suffisamment idéalement si on voulait faire les choses vraiment très très bien il faudrait probablement attendre plusieurs

Minutes pour être sûr d’avoir un état extrêmement stable d’aération pulmonaire à pepdonné mais on n pas le temps en pè opératoire de faire ça euh et pour ceux qui peuvent euh dire ouais is ça va prendre du temps j’ai autre chose à faire moi je le fais pas quotidiennement

Parce que je suis pas au bloc quotidiennement mais ce type de manœuvre là ça va me prendre 3 minutes manœuvre de recrutement titration de la PEP remanœuvre de recrutement et PEP optimale remise par la suite ça me prend 3 minutes et après globalement sauf particulière particularité de la

Chirurgie ou du patient je n’ai plus besoin de titrer quoi que ce soit et de m’occuper de la ventilation de mon patient parce que je me rends compte que ça bouge plus donc c’est un un temps gagné qui est phénoménal et j’utilise j’ai vu passer une une une question avec

FiO2 25 % en paop pour tout le monde euh oui 25 % ou en tout cas la FiO2 minimale qui permet d’avoir 94 96 % de sat pour mon patient c’est ce qui est recommandé ne cherchez pas à avoir 100 % et si vous voyez qu’en per vous êtes obligé de

Monter la FiO2 c’est que probablement votre patient est en train de se dérecruter c’est aussi a un bon signe pour se dire ah tiens il faut que je regarde la mécanique respiratoire euh il y a pas de raison que normalement mon patient commence à passer endra en perop normalement ça devrait pas arriver

Ça donc ça ça nécessite aussi qu’on on regarde un petit peu des qu’on monitore des choses qu’on monitorait pas forcément avant la compliance elle s’affiche pas forcément par défaut sur notre notre écran sur des respirateurs récents c’est nécessite d’aller un petit peu dans les menus d’aller un petit peu

Bidouiller comme comme tu nous as montré tout à l’heure afficher les boucles pression volume également qui peuvent être intéressantes le fait de créer un une Marque Repère de voilà de faire toutes ces chosesl donc et aussi ça ça c’est un petit conseil mais je sais que

Nous à Renn on a on a il est possible de faire venir un donc un quelqu’un qui de la marque du respirateur pour qu’il vienne modifier ses réglages par défaut et puis peut-être des fois remontrer un petit peu où ça se trouve euh ça permet aussi de progresser si on ose pas le

Faire soi-même ça peut être une bonne occasion deevoir un peu toutes les possibilités de ces respirateurs qu’on utilise à 100 % ça c’est certain euh donc ces valeurs là donc c’est juste pour pour reprendre ce que tu avais dit donc c’est peut-être la pression plateau qui n’est pas forcément affichée d’emblé

La pression motrice qui peut s’afficher alors ça tout le monde le sait pas la compliance également on peut l’avir en dynamique ou alors l’afficher également en évolution ça permet de suivre un petit peu l’état de son patient alors je regarde un petit peu les autres questions euh que dire rir

Romar avec de fausses croyances il faut hyperoxygénation pour les suures ah alors ça c’est un c’est un c’est une vraie question hein si vous regardez les recommandations de l’OMS je crois que c’était 2016 il disait qu’il fallait faire 80 % des F2 en Pope et puis le

Garder plusieurs heures à 80 % en post-opératoire alors ça c’est des c’est basé sur des données euh données notamment d’un chercheur euh qui a truandé ses résultats donc en fait c’est complètement faux ça a été réanalyser en enlevant ces ces données là qui sont juste fausses et en fait non

Il ne faut pas faire d’hyperoxy ça ne diminue pas les les infections de site opératoire notamment ça ne sert à rien du tout et c’est même délétaire on peut appliquer ce que tu préconisesation pédiatrique également alors euh je ne fais jamais de pédiatrie j’en ai fait il y a très longtemps donc je

Vais pas me prononcer mais mais je vois pas pourquoi d’un point de vue physio ou physiopathologique je devrais faire autrement mais encore une fois ce n’est pas du tout du tout ma spécialité et je sais que les façons de faire en pédiatrie sont parfois différentes de

L’adulte mais je ne vois pas pourquoi on ne pourrait pas le faire voilà mais je je suis pas un expert de la la pédiatrie très clairement donc question préconisez-vous une manœuvre de recrutement alvéolaire systématique dans les premières minutes po inbation ou seulement pour des terrains tels que

L’obèse alors j’ai envie de dire que si on a le temps de le faire et que mon patient n’est pas dans un état catastrophique hémodynamique euh oui l’idée c’est de le faire assez rapidement après l’intubation et et l’induction euh il ne faut pas à mon avis le faire de suite pourquoi parce

Que l’état hémodynamique de mon patient il est pas stabilisé j’ai toujours les drogues d’anesthésie qui viennent de créer une vasoplégie plus ou moins intense la volé mon patient j’ai pas eu le temps encore de l’optimiser ou de l’étudier convenablement donc j’aurais tendance à me dire euh je me donne un

Petit peu de temps quand même avant de me lancer dans une manœuvre de recrutement alvéolaire parce que mon patient il est pas stable il faut le stabiliser avant il y a jamais d’urgence à faire une manœuvre de recrutement alvéolaire euh c’est plus on va dire sur

Du long terme j’ai envie de dire donc ne vous précipitez pas sur une manœuvre de recrutement post inubbation immédiate al des choses qu’on peut entendre parfois euh corps malheureusement ah bah c’est pas la peine de faire de la MRA de mettre une PEP un volume courant en gros

De s’emmerder à faire les choses dans le détail une intervention qui va durer 1 heure on va le ventiler une heure répondre à ça qui pe le plus pe le moins enfin je dans les recommandations très clairement que je vous ai présenté il ne parle pas

Du tout de la durée de l’intervention de la lourdeur de l’intervention on sait qu’il y a des patients plus à risque ça c’est clair et normalement c’est quelque chose que vous devez évaluer préopératoire il y a des scores dédiés par exemple le score à risque 4 qui

Permet de détecter les patients les plus à risque de présenter des complications pulmonaires postop ces patients là très clairement il faut leur proposer une stratégie optimisée individualisée ça c’est sûr on en est on en est quasiment certain si vous avez j’ai envie de dire enfin pourquoi

Ne pas le faire si je prends les choses à l’envers pourquoi ne pas le faire pourquoi ne pas optimiser le l’aération pulmonaire de mes patients euh avec une méthode qui est assez simple à faire qui peut être extrêmement sécuritaire quand elle est bien maîtrisée et qui derrière vous assure

Que votre aération pulmonaire est optimisée pendant toute l’intervention je vois pas pourquoi on pourrait on devrait s’en passer en fait on a l’impression mais peut-être parce que la fausse croyance c’est que ce que je vous ai présenté là ça prend un quart d’heure non ça prend pas un quart d’heure

Vraiment ça prend 3 minutes à faire donc on prendra ce temps-là on peut le prendre sans aucun problème à mon avis OK et alors là j’avais peut-être une dernière question on va sortir peut-être juste du pè opératoire mais en pè opératoire donc si on applique ces trois piliers la ventilation protectrice un

Volume courant à 68 ml kil de PO idéal théorique des manœuvres de recrutement levéolaire régulière des titrations de la de la PEP et puis et puis une une une PEP supérieure au moins à 5 en tout cas au minimum à 5 euh ère opératoire bah parfois on va sortir

Notre patient on va le laisser sur ballon pendant un petit moment on va l’emmener au réveil maintenant réveil on voit quand même de moins en moins de patient sur ballon et sur valve mais euh on a fait une petite pause là pendant ce transfert là on ne transfère pas tous

Nos patients dans les blocs opératoires de France euh ventilés avec une machine en gardant nos nos réglages est-ce que on peut considérer comme un produit congelé on a brisé la chaîne du froid et que on a mis un petit peu les efforts en popératoires la poubelle alors moi j’en

Suis persuadé euh j’en suis persuadé alors on on a fait une étude bicentrique avec l’équipe de Montpellier samire Jabert et audre dejon on a fait entre Clermont et Montpellier on a inclu plus de 700 patients étude purement observationnelle on a regardé ce que faisaient les les les mars ou les

Praticiens de les cliniciens de l’anesthésie et on a comparé le groupe extubation sur table et le groupe extubation en salle de réveil et en effet quand on va en salle de réveil on a cette déconnexion obligatoire voir la plart du temps il y a plus de monitorage

On a éventuellement un patient qui est sur sa sonde on met plus ou moins FiO2 à 100 % avec un ballon couple donc on fait tout pour faire des atélectasies donc on avait optimisé les choses tip top au bloc et là d’un coup on a tout tué et

Puis on arrive en salle de réveil on va l’extuber en salle de réveil alors pour peu qu’il ait pas été extué pendant le trajet parce qu’il s’est mis à tousser et qu’il s’est réveillé parce qu’on avait mal calculé voilà euh on l’extube en salle de réveil déjà c’est une

Condition qui est d’un point de vue sécuritaire moins bonne au bloc opératoire bah il y a un Mar un niaD un chariot B en salle de réveil bah il y a un IDE de SSPI je pense qu’il y a jamais de Mar il y a éventuellement un IAD de

SSPI et puis il y a un chariot pour 10 patients euh donc on est dans des conditions qui sont clairement moins bonnes on a regardé le taux de complication notamment désaturation hypotension et cetera entre extubation en salle et extubation en SSPI ben globalement il y a une différence signif

Tive quand on extube en SSPI c’est très net et on a aussi regardé ce qui nous pousse à extuber en en salle de réveil c’est ou là là ou là là il faut qu’on aille vite parce que il y a l’intervention d’après qui arrive et donc il faut nettoyer la salle

Repréparer et cetera et en fait sur les 700 patients en moyenne la différence elle est de 7 minutes la différence entre d’up de temps d’occupation de salle étude observationnelle avec ses limites bien entendu la diff c’est 7 minutes en moyenne d’occupation de salle supplémentaire quand vous extubez en

Salle d’intervention je vais pas lancer la pierre à nos collègues chirurgiens mais souvent on les attend un peu plus que 7 minutes à la phase initiale de la chirurgie donc il faut pas non plus se flagé quand on sait que le devenir de nos patients il est fondamentalement

Changé à partir du moment où vous optimisez cette ventilation et vous extubez sur table dans de bonnes conditions votre patient au bloc opératoire j’ajouterai parce que je j’aime entendre ça tout ce que tu viens de dire voilà je milite personnellement pour ça on peut maintenant aussi étapes d’opération moderne assoir un petit peu

Son patient au moins 30 45 30 40 degrés parce que c’était souvent ce qu’on nous opposait c’est oui mais dans sal ton patient il est à plat pass là il aura il aura besoin d’être demi assis pour bien respirer voilà on peut aussi voilà faire les choses de façon complètement

Sécuritaire aussi pour ça en sal d’intervention et effectivement ne gagne pas forcément beaucoup de temps ou en tout cas très très peu de toute façon non significative alors merci beaucoup Thomas il y avait beaucoup de questions il y en encore qu’on n pas pu poser mais voilà il est 19h donc il va

Falloir laisser Thomas prendre sa garde voilà merci d’avoir répondu à notre invitation merci pour cette belle présentation merci d’avoir fait ça en plus un jour de garde voilà on te souhaite la plus calme possible euh voilà merci à toutes les questions qui ont été posées également sur le chat à

Tous les participants euh donc je vous donne déjà rendez-vous pour le prochain lundi rare ce sera le numéro 20 déjà ce sera le 11 mars à 18h pour un sujet vraiment différent nous recevont Clara Lech qui est pharmacologue aussi à chudren et nous parlera des des modes de

Valorisation de la recherche de Twitter des pointsaps petites choses là en attendant vous pouvez nous retrouver sur notre site internet www.ar.bzh sur nos réseaux sociaux Twitter Linkedin Instagram je vous souhaite une bonne soirée et à bientôt au revoir et merci